| | хирургических вмешательствах | фоне санаторных факторов | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------|
| | | При операции, выполненной в | |
| | | санатории | |
| | | | 3 - 4 |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------|
| 10. | Больные после хирургического | Продолжение комплексного | 3 - 4 |
| | вмешательства на женских | лечения с использованием | |
| | половых органах, выполненного | химиопрепаратов, средств | |
| | в стационаре | патогенетического воздействия | |
| | | на фоне санаторных факторов. | |
| | | Медицинская и трудовая | |
| | | реабилитация | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------|
| V-Б | | | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------|
| 1. | Больные с затихающим | Проведение профилактических | 1,5-2 |
| | мочеполовым туберкулезом, | курсов с использованием | |
| | нуждающиеся в проведении | химиопрепаратов на фоне | |
| | профилактических курсов | санаторных факторов. Полная | |
| | химиотерапии на фоне | медицинская и трудовая | |
| | санаторных методов лечения | реабилитация | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------|
| 2. | Больные с затихающим | Проведение профилактических | 1,5-2 |
| | туберкулезом женских половых | курсов с использованием | |
| | органов | химиопрепаратов, | |
| | | патогенетических средств на | |
| | | фоне санаторных факторов. | |
| | | Полная медицинская и трудовая | |
| | | реабилитация | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------|
| V-В | Лица (мужчины) с негативным | Проведение оздоровительных | 1-1,5 |
| V-Г | мочеполовым туберкулезом и | мероприятий, функциональная | |
| | посттуберкулезными изменениями | реабилитация на фоне | |
| | | санаторного режима | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------|
| V-В | Лица с остаточными | Проведение оздоровительных | 1-1,5 |
| V-Г | изменениями после | мероприятий, функциональная | |
| | перенесенного туберкулеза | реабилитация на фоне | |
| | женских половых органов | санаторного режима | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ, БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ГЛАЗ, НА САНАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
(САНАТОРИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО И МЕСТНОГО ПОДЧИНЕНИЯ)
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| Группа | Клиническая характеристика | Задачи санаторного | Сроки |
| диспанс. | контингента, форма и фаза | лечения | лечения |
| учета | туберкулезного процесса | | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------------|
| "О" | Все больные с подозрением на | Клинико - рентгенологическое, | 2 - 4 при |
| Группа | метастатические и туберкулезно | лабораторное обследование, | специфической |
| | - аллергические формы | проведение | этиологии |
| | заболевания глаз (кератиты, | туберкулинодиагностики и | процесса |
| | склериты, керато - склериты, | пробного специфического | срок |
| | иридоциклиты, хориоидиты, | лечения | лечения |
| | хориоретиниты и др.) | | до 6 мес. |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------------|
| V "А" | | | |
| Группа | | | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------------|
| 1. | Впервые выявленные больные | Продолжение основного курса | 4 - 6 |
| | метастатическим туберкулезом | комплексного лечения с | |
| | глаз | использованием химиопрепаратов | |
| | | на фоне десенсибилизирующей, | |
| | | сосудорасширяющей и | |
| | | витаминотерапии. Местная | |
| | | антибактериальная и | |
| | | симптоматическая терапия. | |
| | | Частичная медицинская | |
| | | реабилитация | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------------|
| 2. | Больные с метастатическим | Проведение химиотерапии, | 3 - 4 |
| | туберкулезом глаз с рецидивом | десенсибилизирующей, | |
| | процесса | сосудорасширяющей и | |
| | | витаминотерапии. Медицинская | |
| | | реабилитация | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------------|
| 3. | Больные с хронически текущим | Проведение общей и местной | 2 - 2,5 |
| | метастатическим туберкулезом | химиотерапии на фоне | |
| | глаз в период обострения | патогенетических и | |
| | процесса | симптоматических средств. | |
| | | Полная или частичная | |
| | | медицинская и трудовая | |
| | | реабилитация | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------------|
| V "Б" | | | |
| Группа | | | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------------|
| 1. | Все больные туберкулезом глаз | Проведение профилактических | 2 - 3 |
| | после окончания основного | курсов химиопрепаратами в | |
| | курса химиотерапии для | сочетании с санаторными | |
| | профилактики обострений | методами лечения. Медицинская | |
| | | реабилитация | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------------|
| 2. | Больные с хроническими | Проведение общей и местной | 2 - 2,5 |
| | рецидивирующими формами | химиотерапии на фоне | |
| | туберкулеза глаз в период | патогенетических и | |
| | ремиссии | симптоматических средств. | |
| | | Частичная медицинская, | |
| | | функциональная реабилитация | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------------|
| 3. | Больные с метастатистическим | Пред и послеоперационная | 2 - 2,5 |
| | туберкулезом глаз, нуждающиеся | химиотерапия, общеукрепляющее | |
| | в оперативном вмешательстве по | и симптоматическое лечение на | |
| | поводу осложнений основного | фоне санаторных факторов. | |
| | заболевания (осложненная | Медицинская реабилитация | |
| | катаракта, вторичная глаукома | | |
| | и т.д.) | | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------------|
| V "В" | Больные с неактивным | Проведение общеукреляющей, | 2 - 3 |
| Группа | туберкулезом глаз после | симптоматической и | |
| | перевода из V "Б" группы | рассасывающей терапии в | |
| | | сочетании с санаторными | |
| | | факторами. Медицинская и | |
| | | трудовая реабилитация | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------------|
| V "Г" | Больные с неактивным | Проведение общеукрепляющей, | 2 - 3 |
| Группа | туберкулезом глаз и снижением | симптоматической и | |
| | зрительных функций | рассасывающей терапии на фоне | |
| | | санаторных факторов. | |
| | | Медицинская реабилитация | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------------|
| Примечание. Кроме больных метастатистическим туберкулезом |
| глаз лечению втуберкулезных санаториях подлежат: |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------------|
| | Больные с острыми туберкулезно | Проведение десенсибилизирующей | 2 - 2,5 |
| | - аллергическими формами | и симптоматической терапии в | |
| | (кератиты, склериты, керато - | сочетании с санаторными | |
| | склериты, иридоциклиты) | методами лечения | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|---------------|
| | Лица, перенесшие туберкулезно | Проведение десенсибилизирующей | 1,5 - 2 |
| | - аллергические заболевания | и симптоматической терапии в | |
| | глаз, имеющие остаточные | сочетании с санаторными | |
| | изменения | факторами | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОСТНО - СУСТАВНЫМ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА САНАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
(САНАТОРИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО И МЕСТНОГО ПОДЧИНЕНИЯ)
-------------------------------------------------------------------------------------------
| Группа | Клиническая характеристика | Задачи санаторного | Сроки |
| диспанс. | контингента, форма и фаза | лечения | лечения |
| учета | туберкулезного процесса | | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|-----------|
| V "А" | | | |
| Группа | | | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|-----------|
| 1. | Все больные с впервые | Проведение основного курса | 6 - 10 |
| | выявленным туберкулезом костей | комплексного лечения с | |
| | и суставов и рецидивом | использованием | |
| | процесса | химиопрепаратов, | |
| | | ортопедического и | |
| | | хирургического лечения. | |
| | | Лечебная физкультура. | |
| | | Частичная медицинская и | |
| | | трудовая реабилитация | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|-----------|
| 2. | Больные с хроническими формами | Проведение комплексного | 3 - 6 |
| | костно - суставного | лечения, использование | |
| | туберкулеза | химиопрепаратов, | |
| | | патогенетических средств, | |
| | | ортопедических и хирургических | |
| | | методов лечения. Лечебная | |
| | | физкультура, массаж. Частичная | |
| | | медицинская и трудовая | |
| | | реабилитация | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|-----------|
| V "Б" | Больные затихающим костно - | Проведение профилактического | 2 - 4 |
| Группа | суставным туберкулезом | лечения на фоне санаторных | |
| | | методов лечения (ЛФК, | |
| | | физиотерапия, массаж, | |
| | | иглоукалывание, мануальная | |
| | | терапия. Трудовая и | |
| | | функциональная реабилитация | |
| | | (полная или частичная) | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|-----------|
| V "В" | Лица с неактивным костно - | Противорецидивные курсы | 2 - 3 |
| Группа | суставным туберкулезом | химиотерапии (по показаниям), | |
| | | применение физических методов | |
| | | лечения: лечебной физкультуры, | |
| | | мануальной терапии, | |
| | | патогенетических средств. | |
| | | Полная медицинская | |
| | | реабилитация | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|-----------|
| V "В" | Лица, нуждающиеся в | Предоперационная подготовка, | 1,5 - 2 |
| и | корригирующих операциях после | химиотерапия по показаниям, | |
| V "Г" | перенесенного костно - | общеукрепляющее лечение, | |
| Группы | суставного туберкулеза | использование средств | |
| | | патогенетического воздействия | |
| | | на фоне санаторных факторов. | |
| | | Лечебная физкультура, | |
| | | физиотерапия | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|-----------|
| | При операциях, проведенных | Общеукрепляющее лечение, | 6 - 8 |
| | в санатории | химиотерапия по показаниям, | |
| | | хирургическое и ортопедическое | |
| | | лечение. Лечебная физкультура, | |
| | | массаж. Частичная или полная | |
| | | медицинская и трудовая | |
| | | реабилитация | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|-----------|
| | При операциях, проведенных в | Послеоперационное ведение | 4 - 6 |
| | стационаре | больного, химиотерапия по | |
| | | указаниям. Общеукрепляющее | |
| | | лечение, ортопедическое | |
| | | лечение. Лечебная физкультура, | |
| | | массаж. Частичная или полная | |
| | | медицинская и трудовая | |
| | | реабилитация | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ В САНАТОРИИ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ
С ПРОЧИМИ ЛОКАЛИЗАЦИЯМИ ВНЕЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
(САНАТОРИИ МЕСТНОГО ПОДЧИНЕНИЯ)
-------------------------------------------------------------------------------------------
| Группа | Клиническая характеристика | Задачи санаторного | Сроки |
| диспанс. | контингента, форма и фаза | лечения | лечения |
| учета | туберкулезного процесса | | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|-----------|
| V "А" | Больные с впервые выявленным | Продолжение основного курса | 3 - 6 |
| Группа | туберкулезом кожи, | химиотерапии после | |
| | периферических и брыжеечных | стационарного лечения, | |
| | лимфатических узлов, | применение патогенетических и | |
| | туберкулезом кишечника, | физических методов лечения. | |
| | туберкулезным полисерозитом, | Медицинская и трудовая | |
| | туберкулезом надпочечников и | реабилитация | |
| | рецидивом заболевания | | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|-----------|
| V "Б" | Больные с затихающим активным | Профилактический курс с | 3 - 4 |
| | туберкулезом кожи, | использованием химиопрепаратов | |
| | периферических и брыжеечных | на фоне санаторных методов | |
| | лимфатических узлов, | | |
| | туберкулезом кишечника, | | |
| | туберкулезным полисерозитом, | | |
| | туберкулезом надподчечников | | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|-----------|
| | | Пред- и послеоперационная | |
| V "В" | Лица с клинически излеченным | подготовка, химиотерапия, | 3 - 4 |
| | туберкулезом кожи в периоды до | физические методы лечения. | |
| | и после пластической операции | Медицинская и трудовая | |
| | на лице | реабилитация | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|-----------|
| | | Повышение резистентности | |
| V "Б" | Реконвалесценты после | организма, проведение | 3 - 4 |
| и V "В" | туберкулезного менингита | профилактического курса | |
| Группы | | химиотерапии, применение | |
| | | физических и патогенетических | |
| | | методов лечения. Медицинская, | |
| | | трудовая, функциональная | |
| | | реабилитация (полная или | |
| | | неполная) | |
|----------|---------------------------------|--------------------------------|-----------|
| | | Общеукрепляющее лечение, | |
| V "В" | Лица после перенесенного | химиопрофилактика по | 1,5 - 2 |
| и | туберкулеза лимфатических | показаниям, санаторные методы | |
| V "Г" | узлов, кишечника и | лечения. Полная и частичная | |
| Группы | полисерозита для профилактики | медицинская и трудовая | |
| | рецидива туберкулезного | реабилитация | |
| | процесса | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
Санатории для больных внелегочными формами туберкулеза являются,
как правило, многопрофильными и владеют современными методами лечения
не только туберкулеза, но и неспецифических болезней органов
мочеполовой системы, костно - суставного аппарата, глаз, которые
сопутствуют туберкулезу органов дыхания примерно в 32% случаев. Этот
контингент представляет группу риска по формированию внелегочного
туберкулеза.
Учитывая это, больные активными формами туберкулеза органов
дыхания, имеющие сочетанные заболевания со стороны органов мочеполовой
системы, костно - суставного аппарата и глаз должны получать
комплексное лечение в туберкулезном стационаре.
Лица, состоящие в III и VII группах диспансерного учета, при
наличии у них неспецифических поражений органов мочеполовой системы,
костно - суставного аппарата и глаз, для противорецидивного лечения
более целесообразно направлять в санатории для больных внелегочными
формами туберкулеза.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ
ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ЛИЦ III И VII ГРУПП УЧЕТА, ИМЕЮЩИХ
НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ
СИСТЕМЫ, КОСТНО - СУСТАВНОГО АППАРАТА И ГЛАЗ,
В САНАТОРИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕЛЕГОЧНЫМИ
ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА
(САНАТОРИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО И МЕСТНОГО ПОДЧИНЕНИЯ)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
| Клиническая характеристика | Задачи санаторного | Санатории | Срок |
| болезней у лиц III и | лечения | федерального | лечения |
| VII групп учета, показанных | | подчинения | (в месяцах) |
| для санаторного лечения | | | |
|--------------------------------|---------------------------------|--------------|-------------|
| Пиелонефрит, простатит, | Проведение общих | Лесное | 1 - 1,5 |
| мочекаменная болезнь, аденома | оздоровительных мероприятий, | Глуховская | |
| предстательной железы (1 - 2 | химиопрофилактика туберкулеза | Советск | |
| ст.) | по показаниям, | | |
| | предоперационная подготовка. | | |
| | Послеоперационный период | | |
| | лечения | | |
|--------------------------------|---------------------------------|--------------|-------------|
| Нарушения функции яичников | Общеукрепляющее лечение. | Глуховская | 1 - 1,5 |
| (при наличии результатов | Противорецидивное лечение с | ская | |
| гистологического исследования | использованием химиопрепаратов | | |
| соскоба эндометрия), кистозная | на фоне санаторных методов | | |
| дегенерация яичников, | лечения | | |
| бессимптомные миомы матки, | | | |
| хронические неспецифические | | | |
| сальпингооофориты вне стадии | | | |
| обострения, доброкачественные | | | |
| заболевания шейки матки | | | |
|--------------------------------|---------------------------------|--------------|-------------|
| Увеиты, глаукома, кератиты | Проведение общих | Плес | 1 - 1,5 |
| | оздоровительных мероприятий. | Выборг-3 | |
| | Химиопрофилактика туберкулеза | Красный | |
| | - по показаниям. | вал | |
| | Симптоматическое местное | | |
| | лечение | | |
|--------------------------------|---------------------------------|--------------|-------------|
| Остеохондрозы, спондилиты, | Проведение общих | Советский | 1 - 1,5 |
| артрозы, болезнь Пертесса | оздоровительных мероприятий. | | |
| | Химиопрофилактика туберкулеза, | | |
| | лечебная физкультура, массаж | | |
----------------------------------------------------------------------------------|--------------
Отбор лиц с указанной патологией в санатории для больных
внелегочными формами как местного, так и федерального подчинения
должен проводиться путем предварительного направления в санаторий
санаторно - курортной карты, которая должна быть заверена подписью
председателя СКОК и печатью направляющего противотуберкулезного
учреждения.
После консультации полученных документов на клинико - экспертной
комиссии (КЭК) санатория в адрес диспансера должна быть направлена
путевка (именная), либо решение КЭК, если в выделении путевки
отказано.
Противопоказания для направления больных
внелегочными формами туберкулеза в специализированные
туберкулезные санатории
1. Общие противопоказания
1.1. Все острые инфекционные заболевания до окончания срока
изоляции.
1.2. Все венерические заболевания.
1.3. Все заболевания в острой стадии и хронические в стадии
обострения и осложненные гнойными процессами.
1.4. Психические заболевания. Все формы наркомании, хронический
алкоголизм. Эпилепсия.
1.5. Все болезни крови.
1.6. Злокачественные новообразования.
1.7. Кахексия любой этиологии.
1.8. Эхинокок любой локализации.
1.9. Часто повторяющиеся кровотечения.
1.10. Беременность с 6-ой недели.
1.11. Больные с полной и необратимой потерей зрения.
1.12. Все заболевания, при которых больные не способны к
самостоятельному передвижению и самообслуживанию, нуждаются в
постоянном специальном уходе.
2. Противопоказания по заболеванию туберкулезом и его осложнениям
2.1. Внелегочный туберкулез, осложненный эмилоидозом
паренхиматозных органов.
2.2. Сочетание внелегочного туберкулеза с активным туберкулезом
органов дыхания. Лечение этих больных производится в санаториях для
больных туберкулезом органов дыхания.
2.3. Стойкие остаточные изменения и декомпенсация функции нервной
системы после перенесенного туберкулеза мозговых оболочек и ЦНС
(параличи, нарушения интеллекта).
2.4. Туберкулез мочеполовой системы с явлениями
некомпенсированной почечной недостаточности (ХПН III-IV).
2.5. Туберкулез мочевой системы с мочевыми свищами.
2.6. Острый и подострый туберкулезный сальпингоофорит с
пельвиоперитонитом.
2.7. Туберкулезный эндометрит, сопровождающийся маточным
кровотечением.
2.8. Малигнизация процесса при всех формах туберкулеза кожи.
2.9. Индуративные формы туберкулезных мезаденитов и слипчивый
перитонит, осложненный спаечным процессом с частичной непроходимостью
кишечника.
2.10. Туберкулез кишечника, туберкулезный парапрактит,
осложненный свищами.
2.11. Полисерозиты с наличием жидкости в полостях.
2.12. Туберкулез надпочечников с некоррегируемой гипотонией.
Начальник отдела
санаторно-курортной
и реабилитационной
помощи Минздравмедпрома
Российской Федерации
Г.А. ТЕЧИЕВ
Приложение 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и медицинской
промышленности Российской Федерации
от 19 июля 1996 года
N 291
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ
И УГРОЖАЕМЫХ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗОМ,
НА САНАТОРНО - КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
(Методические указания)
Показания для направления детей и подростков, больных и
угрожаемых по заболеванию туберкулезом, на лечение в санатории
федерального и местного подчинения отражают современные требования к
туберкулезным санаториям и разработаны с учетом новой группировки
контингентов, наблюдаемых противотуберкулезными диспансерными
учреждениями. Впервые они составлены для больных всеми локализациями
туберкулеза, что имеет важное значение для практического
здравоохранения.
Методические указания предназначены для врачей фтизиопедиатров
противотуберкулезных диспансеров, туберкулезных больниц и санаториев.
Методические указания составили научные сотрудники:
Российского НИИ фтизиопульмонологии МЗМП РФ:
доктор мед. наук Аксенова В.А.,
доктор мед. наук, профессор Лебедева Л.В.,
доктор мед. наук, профессор Мочалова Т.П.,
канд. мед. наук Выренкова Т.Е.,
канд. мед. наук Бекасова В.С.
Центрального НИИ туберкулеза РАМН:
засл. деят., науки, доктор мед. наук,
профессор Митинская Л.А.,
канд. мед. наук Елуфимова В.Ф.
С.-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии МЗМП РФ
доктор мед. наук, профессор Коваленко К.Н.
Введение
Санаторный этап занимает важное место в комплексной терапии детей
и подростков, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях. В
современных условиях санатории должны обеспечить эффективное лечение
больных с локальными формами туберкулеза до наступления клинического
излечения с формированием минимальных остаточных изменений, а лицам из
групп риска - провести общеукрепляющее лечение и химиопрофилактику на
фоне санаторных факторов для предупреждения заболевания их
туберкулезом. Пребывание в санаториях детей из очагов туберкулезной
инфекции приобретает особое значение при защите их от суперинфекции,
когда невозможно изолировать ребенка от больного туберкулезом в семье
и для детей из "контактов" с низким материальным и неблагополучным
социальным уровнем.
Детские санатории имеются в большинстве территорий России, в них
направляются больные туберкулезом после стационарного лечения и в
основном контингенты из групп риска.
Для лечения детей и подростков с осложненными формами
туберкулеза, а также при наличии сопутствующих заболеваний
функционируют три санатория федерального подчинения. Два из них
профилированы для больных туберкулезом органов дыхания. Санаторий
"Пионер" расположен на Черноморском побережье Кавказа (г. Сочи, ст.
Лазаревская), принимает на лечение детей в возрасте 7 - 14 лет,
учащихся 1 - 8 классов. Санаторий "Пушкинский" (Ленинградская область,
г. Пушкино) организован для детей и подростков в возрасте 11 - 17 лет,
учащихся 5 - 11 классов.
Лечение детей и подростков, больных внелегочными формами
туберкулеза, проводится в федеральном санатории "Кирицы" (Рязанская
область, пос. Кирицы), где получают лечение больные в возрасте 2 - 17
лет с организацией обучения в 1 - 11 классах.
Оснащенность санаториев необходимым медицинским оборудованием,
высокая профессиональная подготовка врачей способны обеспечить
обслуживание детей и подростков в санаториях на достаточно высоком
уровне.
Наряду с общепринятыми методами обследования больных в ряде
санаториев внедрены наиболее информативные иммунологические тесты для
определения состояния общего иммунитета и степени специфического
антителообразования, т.е. для оценки защитных сил организма ребенка и
подростка. Комплексное обследование больных в санаторных условиях
позволяет проводить дифференциальную диагностику туберкулеза,
констатировать клиническое излечение, что является критерием при
переводе в III группу учета, а также устанавливать дифференцированные
сроки санаторного лечения, обоснованно проводить курсы химиотерапии
туберкулеза, химиопрофилактики и дополнять их неспецифической и
стимулирующей терапией.
В санаторной практике детей и подростков, больных туберкулезом,
широко используются средства патогенетического лечения,
витаминотерапия, фитотерапия, разные виды климатолечения, элементы
активного двигательного режима, а в терапии внелегочных локализаций
туберкулеза - методы хирургического лечения, что позволяет ускорить
достижение медицинской реабилитации с минимальными остаточными
изменениями.
Все санатории федерального подчинения имеют возможность
консультировать больных со специалистами Российского НИИ
фтизиопульмонологии Минздравмедпрома РФ, С.-Петербургского НИИ
фтизиопульмонологии Минздравмедпрома РФ и при необходимости переводить
больных в клиники этих учреждений, что имеет важное значение для
практического здравоохранения.
1. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
В ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ САНАТОРИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ПОДЧИНЕНИЯ.
КОНТИНГЕНТЫ БОЛЬНЫХ, НАПРАВЛЯЕМЫХ В САНАТОРИИ
"ПИОНЕР" И "ПУШКИНСКИЙ"
-----------------------------------------------------------------------------
| Клинические формы и фаза | Задачи санаторного | Сроки и |
| туберкулеза, группы учета | лечения | показатели |
| | | эффективности |
| | | лечения |
|----------------------------|----------------------------|-----------------|
| Все формы туберкулеза | Противотуберкулезное | 6 - 10 мес. |
| органов дыхания, в том | лечение в комплексе с | Минимальные |
| числе при наличии | патогенетическими | остаточные |
| осложнений, включая | средствами, | изменения, |
| остаточные полости без | климатотерапией и | восстановление |
| бактериовыделения и при | физическими методами | функции |
| замедленном рассасывании | закаливания. | дыхания, |
| инфильтративных изменений | Подготовка к оперативному | ликвидация |
| (I группа учета) | вмешательству - при | признаков |
| | показаниях | активности |
| | | туберкулеза |
|----------------------------|----------------------------|-----------------|
| Туберкулез органов дыхания | Лечение туберкулеза и | 4 - 6 мес. |
| в фазе рассасывания и | сопутствующих заболеваний | Ликвидация |
| уплотнения, в т.ч. с | на фоне использования | признаков |
| хроническими | санаторно - курортных | активности |
| неспецифическими | факторов в целях улучшения | туберкулеза, |
| заболеваниями легких, | функции внешнего дыхания, | достижение |
| врожденной патологией | общего и специфического | излечения и |
| бронхов (I - II группы | иммунитета | фазы ремиссии |
| учета) | | при |
| | | сопутствующих |
| | | заболеваниях |
|----------------------------|----------------------------|-----------------|
| Состояние после | Продолжение лечения | Не менее 6 мес. |
| хирургических вмешательств | противотуберкулезными | Достижение |
| по поводу туберкулеза | препаратами, | клинического |
| органов дыхания не ранее | иммунокорректорами в | излечения |
| 2 - 4 мес. после операции | сочетании с лечебной | |
| (I группа учета) | физкультурой в санаторных | |
| | условиях | |
|----------------------------|----------------------------|-----------------|
| Туберкулезная | Лечение | 3 - 6 мес. |
| интоксикация, впервые | противотуберкулезными | Полная |
| диагностированная | препаратами с применением | функциональная |
| (I группа учета) | закаливающих процедур, | реабилитация |
| | терапия сопутствующих | |
| | интеркуррентных | |
| | заболеваний | |
|----------------------------|----------------------------|-----------------|
| Состояние после | Общие оздоровительные | 3 - 4 мес. |
| хирургических вмешательств | мероприятия, по показаниям | Предупреждение |
| на органах дыхания по | - противорецидивный | реактивации |
| поводу туберкулеза, в том | курс противотуберкулезной | туберкулеза. |
| числе с остаточными | терапии. Лечение | Функциональная |
| изменениями в плевре, при | неспецифических | реабилитация |
| сочетании с хроническими | заболеваний органов | |
| неспецифическими | дыхания с использованием | |
| поражениями легких (II - | санаторных факторов | |
| III группы учета) | | |
|----------------------------|----------------------------|-----------------|
| Клинически излеченный | Оздоровительные | 3 - 4 мес. |
| туберкулез органов дыхания | мероприятия с | Предупреждение |
| при наличии | использованием санаторных | реактивации |
| неспецифических | факторов. Лечение | туберкулеза. |
| заболеваний легких | неспецифических поражений | Функциональная |
| (III группа учета) | легких | реабилитация |
|----------------------------|----------------------------|-----------------|
| Период первичного | Химиопрофилактика | 3 - 4 мес. |
| инфицирования | туберкулеза. Лечение | Функциональная |
| туберкулезом (вираж | сопутствующих заболеваний | реабилитация |
| реакции на введение | на фоне санаторных | |
| туберкулина) и | факторов. Уточнение | |
| гиперчувствительность к | активности туберкулезной | |
| туберкулину, сочетающиеся | инфекции. Дифференциальная | |
| с частыми интеркуррентными | диагностика поражений | |
| заболеваниями и | органов дыхания | |
| хроническими | | |
| неспецифическими | | |
| поражениями органов | | |
| дыхания (VI А, Б, В - | | |
| группы учета) | | |
-----------------------------------------------------------------------------
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
В САНАТОРИЙ "КИРИЦЫ"
-------------------------------------------------------------------------------------------
| Клинические формы и фаза | Задачи санаторного | Сроки и |
| туберкулеза, группы учета | лечения | показатели |
| | | эффективности |
| | | лечения |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Спондилит, все формы, в т.ч. | Комплексное лечение | 1 - 2 года |
| распространенные и осложненные | противотуберкулезными и | Полное или |
| со свищами и спинно - | неспецифическими препаратами, | частичное |
| мозговыми расстройствами. Все | сочетающееся с хирургическими | восстановление |
| формы артрита, остита (V "А" | методами и ортопедической | новление |
| группа учета) | помощью. Последующая | функции |
| | восстановительная терапия с | пораженного |
| | использованием санаторных | органа |
| | факторов, физиотерапии, лечебной | |
| | гимнастики. Профилактика | |
| | осложнений и рецидивов. При | |
| | необходимости - перевод в Санкт | |
| | - Петербургский НИИ | |
| | фтизиопульмонолгии МЗМП РФ | |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Состояние после хирургического | Продолжение специфической и | 10 - 12 мес. |
| лечения в больницах по поводу | реабилитационной терапии, | Отсутствие |
| костно - суставного | частичное или полное | обострений |
| туберкулеза (V "А" группа | восстановление функции | и рецидивов |
| учета) | пораженного органа | |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Затихающий туберкулез костей и | Определение активности | 8 - 12 мес. |
| суставов после перенесенных | туберкулезного процесса. | Достижение |
| заболеваний или сочетающийся с | Направленная неспецифическая | клинического |
| метатуберкулезными | терапия, противорецидивные курсы | |
| заболеваниями опорно - | приема противотуберкулезных | излечения. |
| двигательного аппарата (V "Б" | препаратов. Закаливающие | Отсутствие |
| группа учета) | процедуры (воздушные ванны, | рецидивов |
| | влажные обтирания в окружении | |
| | соснового парка) | |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Инфицированные туберкулезом | Проведение курса | 10 - 12 мес. |
| дети и подростки с | химиопрофилактики туберкулеза, | Восстановление |
| остеохондропатией, болезнью | дифференциальная диагностика | функции пораженных|
| Пертеса, Шойерман - Мау, | поражений костей и суставов. | органов |
| Шлятера, Шинца и др. (V "А" | Ортопедические и этиотропные | |
| или "О" группы учета) | методы лечения. Повышение общей | |
| | сопротивляемости больных | |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Все больные с подозрением на | Клинико - рентгенологическое | 2 - 4 мес. - |
| туберкулезно - аллергические | обследование больных; проведение | для |
| или метастатические формы | туберкулинодиагностики и | диагностики, |
| заболевания глаз (кератиты, | пробного специфического лечения | до 6 мес. - |
| склериты, керато - склериты, | | для лечения |
| иридоциклиты, хориодиты, | | специфического |
| хориоретиниты и т.д.)(V "А" | | |
| или "О" группы учета) | | процесса |
| | | в глазу |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Все впервые выявленные больные | Основной курс | 8 - 12 мес. |
| с метастатическим туберкулезом | противотуберкулезной терапии; | Достижение |
| глаз (передние и задние | местное введение | фазы затихания |
| увеиты) (V "А" группа учета) | противотуберкулезных и | специфического |
| | симптоматических препаратов | |
| | путем инстилляций, | процесса в |
| | электрофореза, | глазу. |
| | подконъюнктивальных, | Восстановление |
| | парабульбарных и ретробульбарных | (частичное |
| | инъекций. Активная | или полное) |
| | десенсибилизирующая, | зрительных |
| | стимулирующая, сосудорасширяющая | функций |
| | и витаминотерапия | |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Больные с хроническими | Проведение на фоне специфической | 6 - 8 мес. |
| рецидивирующими формами | терапии патогенетического, | Ликвидация |
| метастатического туберкулеза | симптоматического и | рецидивов |
| глаз (передние и задние | рассасывающего лечения общего и | заболевания, |
| увеиты) (V "А" или "Б" группы | местного | достижение |
| учета) | | стойкой фазы |
| | | затихания |
| | | процесса |
| | | в глазу |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Посттуберкулезные изменения | Проведение курсов | 3 - 4 мес. |
| после метастатических и | противорецидивного | Профилактика |
| туберкулезно - аллергических | специфического лечения на фоне | обострений, |
| форм глазного туберкулеза | общеукрепляющей и | повышение |
| (кератиты, склериты, | витаминотерапии с использованием | зрительных |
| кератосклериты, иридоциклиты, | климатотерапии | функций, |
| передние увеиты, хориодиты, | | клиническое |
| хориоретиниты и т.д.) (V "Б" и | | излечение |
| "В" группы учета) | | |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Туберкулезно - аллергические | Комплексное общеукрепляющее | 2 - 4 мес. |
| формы поражения глаз | лечение, активная | Устранение |
| (кератоконъюктивиты, | десенсибилизирующая терапия, | последствий |
| эписклериты, керато - | местная рассасывающая терапия. | перенесенного |
| склериты, кератоириты и др.) | Климатотерапия | токсико - |
| (V "Б" и "В" группы учета). | | аллергического |
| | | специфического |
| | | поражения |
| | | глаз |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Все впервые выявленные формы | Клинико - рентгенологическое, | 3 - 4 мес. - |
| туберкулеза мочеполовой | инструментальное, | для диагностики, |
| системы (V "А" группа учета) | микробиологическое обследование | до |
| | больных в целях верификации | 8 - 10 |
| | диагноза и определения | мес. - для |
| | активности туберкулеза. | лечения до |
| | Комплексная терапия с | затихания |
| | использованием химиопрепаратов, | процесса |
| | средств патогенетического | |
| | воздействия на фоне санаторных | |
| | факторов | |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Посттуберкулезные (остаточные) | Химиотерапия туберкулеза и | 3 - 4 мес. - |
| изменения со стороны органов | сопутствующих заболеваний, | для диагностики |
| мочевой системы и гениталий (V | включая средства и методы | процесса, |
| "В" группа учета) | патогенетического воздействия, в | до |
| | т.ч. климатолечение, | 6 мес. - |
| | физиотерапию и лечебную | для лечения |
| | гимнастику. Уточнение активности | до восстановления |
| | туберкулеза | функции |
| | | почек |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Состояние после хирургических | Оценка функционального состояния | 3 - 4 мес. |
| вмешательств на органах | оставшегося органа. Химиотерапия | Профилактика |
| мочевой системы по поводу | туберкулеза в зависимости от | обострений, |
| туберкулеза (V "А" и "Б" | исходов операции и проведенного | восстановление |
| группы учета) | ранее лечения | функций |
| | | почек |
| | | (почки), |
| | | Клиническое |
| | | излечение |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Заболевания органов мочевой | Дифференциальная диагностика | 3 - 4 мес. |
| системы с подозрением на | поражений, химиопрофилактика | для |
| туберкулез, пиелонефриты | туберкулеза, лечение | диагностики, |
| неясной этиологии у | неспецифических поражений | до 6 - 8 |
| инфицированных туберкулезом | мочеполовой системы. Пробная | мес. - для |
| детей и подростков (группа | противотуберкулезная терапия | комплексного |
| риска по заболеванию | (тест - терапия) | лечения |
| мочеполовым туберкулезом - "О" | | |
| группа учета) | | |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Впервые выявленный туберкулез | Продолжение и завершение | 8 - 12 мес. |
| периферических лимфатических | основного курса химиотерапии, | Достижение |
| узлов, включая свищевые формы | начатой в стационарных условиях. | клинического |
| (V "А" группа учета) | Бактериологическая и | излечения |
| | гистологическая диагностика. По | |
| | показаниям - биопсия узлов | |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Рецидивирующие и хронические | Комплексная терапия включает | 6 - 8 мес. |
| формы туберкулеза | использование препаратов | Достижение |
| лимфатических узлов | специфического действия, | стойкого |
| (периферических, | витамины, десенсибилизирующие | заживления |
| мезентериальных) в т.ч. после | средства, лазеротерапию и | |
| оперативных вмешательств (V | медикаменты широкого спектра | |
| "А" и "Б" группы учета) | действия | |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Все формы туберкулеза кожи | Лечение противотуберкулезными | 6 - 8 мес. |
| (колликвативный, волчанка, | препаратами и местное | Достижение |
| уплотненная эритема, | использование дезинфицирующих | фазы |
| папулонекротический) и | растворов, физиопроцедуры, | затихания, |
| слизистых оболочек (V "А" и | лазеротерапия | профилактика |
| "Б" группы учета) | | обострений |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Осложнения после введения | Местное лечение осложнений | 3 - 4 мес. |
| вакцины БЦЖ (лимфоадениты, | вплоть до удаления увеличенных | Приостановление |
| холодные абсцессы, язвы, | лимфатических узлов и подкожных | роста |
| келоидные рубцы) не ранее чем | казеом. Общая | келоидных |
| через 4 мес. после проведения | противотуберкулезная терапия. | рубцов. |
| прививки (VI "Г" группа | Хирургическое лечение келоидных | Достижение |
| учета) | рубцов противопоказано! | излечения |
-------------------------------------------------------------------------------------------
2. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ,
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, И ИЗ ГРУПП РИСКА В САНАТОРИИ
МЕСТНОЙ КЛИМАТО-ГЕОГРАФИЧЕСКОЙ ЗОНЫ
-------------------------------------------------------------------------------------------
| Клинические формы и фаза | Задачи санаторного | Сроки и |
| туберкулеза, группы учета | лечения | показатели |
| | | эффективности |
| | | лечения |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Туберкулез внутригрудных | Продолжение основного курса | 10 - 12 мес. |
| лимфатических узлов, первичный | противотуберкулезной терапии, | Достижение |
| туберкулезный комплекс, | десенсибилизирующее и | значительного |
| диссеминированный, очаговый, | общеукрепляющее лечение на фоне | улучшения и |
| инфильтративный туберкулез, | санаторных факторов | клинического |
| туберкулема легких в фазе | | излечения |
| рассасывания, уплотнения и | | |
| начинающейся кальцинации. | Подготовка к переводу в III-ю | |
| Туберкулезный плеврит в фазе | "Б" группу учета пациентов с | |
| рассасывания (I - II группы | малыми формами туберкулеза | |
| учета) | | |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Состояние после эффективного | Продолжение терапии туберкулеза | Не менее 6 мес. |
| хирургического вмешательства по | наряду с физическими методами | Клиническое |
| поводу туберкулеза органов | стимуляции дыхания, с | излечение с |
| дыхания и плевры не ранее 3-х | использованием лечебной | восстановлением |
| мес. после операции (I группа | физкультуры и оздоровительных | функции дыхания |
| учета) | природных факторов | |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Все формы внутригрудного | Трехмесячные курсы | 3 - 4 мес. |
| туберкулеза после эффективного | противорецидивной этиотропной | Обоснование для |
| курса специфической терапии (II | терапии в сочетании с | перевода в |
| группа учета) | закаливающими процедурами, | III-ю "Б" группу |
| | лечением сопутствующих | учета |
| | заболеваний, определение | |
| | активности туберкулезного | |
| | процесса | |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Туберкулезная интоксикация | Лечение противотуберкулезными | 6 - 8 мес. |
| | препаратами, уточнение этиологии | |
| | интоксикации. Общеукрепляющее | |
| | лечение | |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Клинически излеченный туберкулез | Оздоровительные мероприятия. | 3 - 4 мес. |
| органов дыхания при наличии | Лечение неспецифических | Функциональная |
| неспецифических рецидивирующих | поражений легких. | реабилитация |
| заболеваний легких (III группа | Химиопрофилактика рецидива | |
| учета) | туберкулеза - по показаниям | |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Туберкулез периферических | Продолжение лечения, начатого в | 6 - 8 мес. |
| лимфатических узлов (при | стационаре. Этиопатогенетическая | Достижение |
| отсутствии свищей) в фазе | и симптоматическая местная | клинического |
| рассасывания. Туберкулезно - | терапия. Использование диеты, | излечения |
| аллергические поражения глаз | витаминов и климатических | |
| (керато - конъюктивиты, | оздоровительных факторов | |
| эписклериты, кератосклериты) в | | |
| фазе рассасывания (V "А" и "Б" | | |
| группы учета) | | |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Реконвалесценты после | Продолжение непрерывного | 12 - 18 мес. |
| туберкулезного менингита при | основного курса | Сроки |
| отсутствии противопоказаний со | противотуберкулезной терапии; | обусловливаются |
| стороны центральной нервной | восстановительная терапия | остаточными |
| системы (V "Б" группа учета) | (дегидратация, лечебная | явлениями |
| | физкультура и др.). | менингита |
| | Специфическая терапия не менее 6 | и исходом |
| | мес. после полной нормализации | туберкулеза |
| | спинномозговой жидкости | органов дыхания |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Вираж реакции на введение | Определение активности | 3 - 4 мес. |
| туберкулина - период первичной | туберкулеза и общей | Предупреждение |
| туберкулезной инфекции - VI "А" | сопротивляемости организма | заболевания |
| группа учета. | пациентов. Химиопрофилактика | |
| Гиперчувствительность к | туберкулеза | |
| туберкулину - VI "Б" группа | противотуберкулезными | |
| учета | препаратами или в сочетании с | |
| | иммуностимуляторами | |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Здоровые дети из контакта с | Первичная и вторичная | 3 - 6 мес. |
| бактериовыделителями и больными | химиопрофилактика туберкулеза | Достижение |
| активной формой туберкулеза, не | | нормативного |
| выделяющими МБТ, а также из | Лечение интеркурентных | статуса, |
| инфицированных туберкулезом | заболеваний. Общеукрепляющие | снижение |
| хозяйств - IV группа учета | мероприятия с использованием | чувствительности |
| | местных природных факторов | к туберкулину |
|----------------------------------|----------------------------------|-------------------|
| Осложнения после введения | Общее и местное лечение | 3 - 6 мес. |
| вакцины БЦЖ (лимфоадениты, | противотуберкулезными | ликвидация |
| холодные абсцессы, язвы, | препаратами и рассасывающими | осложнений |
| келоидные рубцы и др.) после | средствами. Определение | |
| лечения в стационаре или в | иммунного статуса, | |
| условиях диспансера, а также | иммунокоррекция - по показаниям. | |
| после хирургических вмешательств | Хирургическое удаление келоидов | |
| (VI "Г" группа учета) | противопоказано! | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
3. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
В САНАТОРИИ МЕСТНОЙ КЛИМАТО - ГЕОГРАФИЧЕСКОЙ ЗОНЫ
И ФЕДЕРАЛЬНОГО ПОДЧИНЕНИЯ
1. Все болезни в остром периоде, в т.ч. туберкулез легких в фазе
распада, острый милиарный туберкулез, туберкулез центральной нервной
системы, бактериовыделение при туберкулезе органов дыхания.
2. Хронические заболевания, требующие специального лечения, в том
числе - с явлениями некомпенсированной почечной или сердечно -
сосудистой недостаточности.
3. Индуративные формы туберкулезного мезоаденита, осложненные
спаечным процессом.
4. Все острые и хронические инфекционные заболевания до окончания
срока изоляции.
5. Носительство возбудителей детских инфекционных и кишечных
заболеваний.
6. Заразные болезни кожи.
7. Злокачественные новообразования.
8. Эпилепсия, неврозы и другие заболевания центральной нервной
системы, требующие индивидуального ухода и являющиеся
противопоказаниями для учебы по программам общеобразовательной школы.
9. Саркоидоз органов дыхания с отрицательными тубпробами.
Примечание. Ночное недержание мочи не является противопоказанием
для направления в санатории.
После дифтерии и других инфекционных заболеваний дети и подростки
направляются в санатории не ранее, чем через месяц после выписки из
стационара.
4. ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, КОТОРЫЕ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ОФОРМЛЕНЫ
НА БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В САНАТОРИЙ
1. Путевка, заверенная противотуберкулезным учреждением.
2. Направление в санаторий для больных туберкулезом по форме
078/у.
3. Копия свидетельства о рождении ребенка.
4. Выписка из истории болезни или карты диспансерного наблюдения.
5. Справка о проведенных прививках.
6. Справка об отсутствии контакта с инфекционными больными.
7. Справка о перенесенных инфекционных заболеваниях.
8. Справка об обследовании на дифтерию и кишечную группу.
Выписка из истории болезни должна содержать следующие данные:
историю развития ребенка, его нервно - психический статус, сведения о
наличии "контакта"; диагноз основного и сопутствующих заболеваний,
подробные данные о развитии настоящего заболевания с указанием
результатов рентгенологического и лабораторного обследования, когда и
кем был проконсультирован больной, проведенное лечение, переносимость
химиопрепаратов, эффективность лечения, цель направления в санаторий.
Выписка должна быть заверена подписью и печатью лечебного учреждения,
выдавшего ее. Рентгенограммы, сделанные по месту предыдущего лечения
или наблюдения больного, подлежат возврату при выписке из санатория.
Адрес ребенка должен быть записан в истории болезни санатория с
паспортных данных родителей.
Начальник отдела
санаторно-курортной и
реабилитационной
помощи Минздравмедпрома
Российской Федерации
Г.А. ТЕЧИЕВ
Приложение 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и медицинской
промышленности Российской Федерации
от 19 июля 1996 года
N 291
МЕТОДИКА
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИОКСИДАНТОВ
И ДРУГИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
Методические указания
Методические указания составлены на основании результатов
проведенных научных исследований, посвященных изучению механизмов
особенностей проявления и течения туберкулеза легких, в том числе
самой тяжелой его формы - фиброзно - кавернозной. Проведение
экспериментально - лабораторно - клинических сопоставлений позволили
авторам разработать современные методы патогенетической терапии,
направленные на регуляцию нарушенных механизмов, лежащих в основе
изоляции заболевания. Использование рекомендуемых методов
антиоксидантов и иммуногормональной терапии в комплексном лечении
больных фтизиатрической клиники позволит врачам - фтизиатрам успешно
решать вопрос повышения эффективности лечебных мероприятий больных
туберкулезом легких.
Методические указания составили научные сотрудники:
Российского НИИ фтизиопульмонологии МЗМП РФ:
доктор мед. наук, профессор Старостенко Е.В.,
канд. мед. наук Салпагаров А.М.,
канд. мед. наук Круглова Е.Г.
С.-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии МЗМП РФ:
доктор мед. наук, профессор Васильев А.В.,
доктор мед. наук Иванова Л.А.,
канд. мед. наук Павлова М.В.
Введение
Существенной задачей современной фтизиатрии является повышение
эффективности лечения больных туберкулезом в сокращенные сроки при
формировании незначительных остаточных изменений в пораженном органе с
минимальными функциональными потерями. Это возможно при сочетании
комплексной антибактериальной терапии со средствами неспецифического
патогенетического воздействия, задачи которого состоят в том, чтобы
максимально ускорить обратное развитие воспаления (инфильтрации),
предотвратить формирование выраженных фиброзных изменений,
возникновение побочных реакций на антибактериальные препараты,
стимулировать репаративные процессы в организме.
Клиника туберкулеза располагает в настоящее время значительным
числом препаратов патогенетического характера. Их использование
позволяет сократить сроки исчезновения проявления туберкулезной
интоксикации и инфильтрации в легочной ткани (глюкокортикоиды,
этимизол, антикининовые препараты, гепарин, туберкулин и др.) или,
наоборот, повысить сосудистую и тканевую проницаемость (препараты
гиалуронидазного действия, пирогенал, анцекалин, туберкулин и др.).
Ряд соединений успешно используется для профилактики и устранения
аллергических (антигистаминные препараты, глюкокортикоиды) и
токсических побочных реакций (пиридоксин, глутаминовая кислота, ГОМК и
др.).
Данные проведенных исследований свидетельствуют о необходимости
использования во фтизиатрической практике принципиально новых средств
патогенетического ряда, обладающих многосторонностью действия на
организм больного с обязательным эффектом в отношении предотвращения
образования выраженных остаточных изменений. Таким требованиям
отвечают средства, носящие название антиоксиданты (АО), регулирующие
фундаментальный механизм развития патологического состояния - процесса
перекисного окисления липидов (ПОЛ).
Для использования в широкой фтизиатрической практике доступны, в
первую очередь, основной эндогенный антиоксидант альфа - токоферол
(витамин Е), относимый к числу антиоксидантов тиосульфат натрия, а
также кверцетин. Согласно решения Фармакологического комитета СССР
проходит клинические испытания синтетический аналог L-токоферола -
дибунол (ионол), предложенный Институтом химической физики АН СССР и
изученный при туберкулезе в эксперименте.
Основанием показаний применения АО в клинике туберкулеза являются
результаты изучения механизмов, лежащих в основе
противовоспалительного, антифибротического, антигипоксического и
антитоксического действия этих препаратов.
Эффективность и показания для применения антиоксидантов
в комплексном лечении больных туберкулезом легких
Установленный при легочном туберкулезе противовоспалительный,
антифибротический, антитоксический и антигипоксический эффект
антиоксидантов тиосульфата натрия и альфа - токоферола явился
основанием для уточнения показаний для их включения в комплексное
лечение больных различными формами туберкулеза легких, в том числе с
осложненным течением (дыхательная недостаточность).
Сравнительная характеристика эффективности применения
L-токоферола и тиосульфата натрия в комплексном лечении больных
инфильтративным туберкулезом легких с преимущественно экссудативными
тканевыми реакциями в легочной ткани (I тип) свидетельствует о том,
что их применение способствует прекращению бактериовыделения у всех
пациентов в одинаковые сроки. Заживление полостей распада отмечается с
равной частотой (81,7 и 85,7%) и выше по сравнению с таковой у
больных, леченных только АБП. При этом сроки заживления полостей в
легких при лечении обоими АО были одинаковыми. Формирование выраженных
фиброзных изменений в легочной ткани отмечается в аналогичном числе
случаев (14,1 и 14,8%) и в 3 раза реже, чем у пациентов, лечившихся
традиционными методами АБП.
У больных с преимущественно продуктивными тканевыми реакциями в
легочной ткани (II тип) при лечении L-токоферолом сроки негативации
мокроты более длительные, чем при лечении тиосульфатом натрия
(соответственно 2,6 и 1,7 мес.). Это объясняется тем, что под влиянием
L-токоферола туберкулезные фокусы не уплотняются, как это отмечается
при лечении тиосульфатом натрия, а постепенно рассасываются. Частота
заживления полостей распада одинаковая (соответственно 90,4 и 95,6%) и
выше по сравнению с таковой у больных, лечившихся только АБП. Сроки их
заживления короче на 1 мес. при использовании L-токоферола.
Выраженные фиброзные изменения в легочной ткани у больных со II
типом течения инфильтративного туберкулеза легких значительно чаще
формируются при лечении тиосульфатом натрия (50%) по сравнению с
таковыми у леченных L-токоферолом.
Полученные сведения об эффективности применения изученных
антиоксидантов с учетом их противовоспалительного, антифибротического,
антигипоксического и антитоксического действия позволяют
сформулировать дифференцированные показания для их назначения.
1. Применение тиосульфатата натрия показано для предупреждения и
устранения побочных реакций на антибактериальные препараты
аллергического характера, а также как метод выбора при лечении
инфильтративного туберкулеза легких с преимущественно экссудативными
тканевыми реакциями и фиброзно - кавернозной формы заболевания.
2. Альфа - токоферол следует применять для предупреждения
развития и устранения побочных реакций токсического характера на
антибактериальные препараты, при лечении больных инфильтративным
туберкулезом как с преимущественно экссудативными, так и продуктивными
тканевыми реакциями, а также для предотвращения формирования
выраженности дыхательной недостаточности (у больных с ее исходной I и
II степенью) или коррекции III степени дыхательной недостаточности у
больных фиброзно - кавернозным туберкулезом легких.
Методика применения тиосульфата натрия
Препарат назначается больным в виде 30% ампулированного раствора
по 10,0 мл внутривенно ежедневно 6 дней в неделю. Курс лечения
составляет 40 инъекций. Кратность курсов от одного до четырех.
Интервалы между курсами не более 10 дней.
- Для больных туберкулезом легких, в том числе инфильтративной
формой, протекающем с преимущественно экссудативными тканевыми
реакциями, следует проводить 2 курса по 40 инъекций на курс.
- Для больных фиброзно - кавернозным туберкулезом легких, в том
числе с наличием дыхательной недостаточности, следует проводить 3 - 4
курса по 40 инъекций на курс.
- Для устранения побочных реакций аллергического характера на
антибактериальные препараты следует применять 1 курс 40 инъекций
тиосульфата натрия. Противопоказаний для применения тиосульфата натрия
нет.
Методика применения альфа - токоферола
Нами на основании клинических наблюдений и клинико - лабораторных
сопоставлений было проведено уточнение применяемой при туберкулезе
дозы альфа - токоферола - 600 мг/сут. Разными авторами использовался
диапазон альфа - токоферола от 200 - 300 мг/сут. в течение 2 - 3 мес.
(В.Д. Пушкарева, 1960) до 1200 мг/сут. 12 дней (А.Г. Сушкин, 1983).
Однако, поскольку имеются сведения о возможной токсичности больших доз
альфа - токоферола, мы сопоставили дозы в 100 - 300 и 600 мг/сут.
Полученные результаты динамического изучения биохимических
показателей, характеризующих интенсивность процессов ПОЛ (МДА),
состояния антиоксидантной защиты (эндогенный альфа - токоферол) и
фиброзообразования (серотонин) свидетельствуют о преимуществе
использования альфа - токоферола в дозе 100 мг/сут. Эти результаты
находятся в прямой связи с полученными клиническими данными о большой
эффективности комплексной терапии с включением альфа - токоферола в
дозе 100 мг по сравнению с 300 и 600 мг/сут. Альфа - токоферол
применяется в капсулах, содержащих 0,2 - 50% препарата per os в
течение 4 мес.
Возможности повышения эффективности лечения туберкулеза
легких сочетаниями одного антиоксиданта с лидазой
и двух антиоксидантов различного механизма действия
Представление о различном механизме действия применяемых
антиоксидантов, а также сведения о более высокой эффективности
сочетания двух антиоксидантов и установленный нами факт избирательного
действия тиосульфата натрия и альфа - токоферола на побочные реакции
на антибактериальные препараты аллергического и токсического характера
обосновали целесообразность их сочетанного использования.
Сведения о зависимости интенсивности резорбирующего действия
антиоксидантов по отношению к зрелому коллагену легкого от
одновременного воздействия на гликозоаминогликаны основного вещества
соединительной ткани с помощью препарата гиалуронидазного действия -
явились обоснованием для использования в комплексном лечении больных
туберкулезом легких сочетания одного из антиоксидантов и лидазы.
Наиболее эффективным режимом антиоксидантной терапии является
сочетание одного из антиоксидантов и лидазы при лечении больных
инфильтративным туберкулезом легких как с преимущественно
экссудативным, так и продуктивным характером тканевых реакций, а также
фиброзно - кавернозной формой заболевания.
Сочетание двух антиоксидантов показано для применения в случаях
развития побочных реакций токсико - аллергического характера, а также
для профилактики возможного их развития в процессе лечения (по данным
анализа и лабораторных исследований).
Методика сочетанного применения двух антиоксидантов заключается в
ежедневных внутривенных вливаниях 30% - 10,0 раствора тиосульфата
натрия N 40 и пероральном приеме 1 капсулы альфа - токоферола (0,2 -
50%).
Методика сочетанного использования одного из антиоксидантов и
препарата гиалуронидазного действия предполагает ежедневные
внутривенные вливания 30% - 10,0 тиосульфата натрия (N 40) или
L-токоферола 0,2 - 50% (1 капсула) и внутримышечных введениях через
день 64 ед. лидазы N 30; при назначении пирогенала в качестве
препарата гиалуронидазного действия последний применяется по методике
возрастающих доз до максимальной 1800 - 2000 МПД.
Дифференциация выбора режимов антиоксидантной терапии обусловлена
особенностями проявления и течения заболевания на этапах наблюдения за
больными.
При I типе течения заболевания (с преимущественно экссудативными
тканевыми реакциями) с самого начала и на протяжении первых 2 мес. в
комплексной терапии целесообразно использовать сочетание двух АО.
При II типе (с преимущественно продуктивными тканевыми реакциями)
период первых 2 мес. комплексного лечения следует назначать сочетание
альфа - токоферола и лидазы.
Через 2 мес. от начала терапии выбор антиоксидантной терапии
обусловлен характером инволюций специфических изменений в легочной
ткани.
При I типе течения процесса в случае сохраняющейся полости и
бактериовыделения должен проводиться курс сочетанного лечения
тиосульфата натрия и лидазой, при наличии в этот период полости
распада и прекращения бактериовыделения назначается сочетание
тиосульфата натрия и пирогенала.
При II типе течения процесса повторить курс сочетанного
применения альфа - токоферола и лидазы, в случаях сохраняющихся
полостей распада лидаза заменялась пирогеналом.
Через 4 мес. от начала терапии решается вопрос о дальнейшей
терапевтической тактике, при необходимости коррекции формирующихся
изменений в легочной ткани и сохраняющихся остаточных полостях - в
первом случае назначается повторный курс альфа - токоферола и лидазы,
во втором - альфа - токоферола с одновременным проведением сеансов
фонофореза гидрокортизона N 12 через день.
Полученные результаты лечения больных свидетельствуют о более
высокой эффективности метода поэтапного применения антиоксидантной
|