социально-трудовой реабилитации.
____________________________________________________________________
| Схема лечения острых психозов при шизофрении |
| типичный нейролептик |
|__________________________________________________________________|
| | | | |
____|__________|________ _____|__________ __|_________ __|___
|Эффект||Частичный | |Отсутствие | |Отсутствие| |ПЭПЭ|
|______||эффект | |эффекта | |ПЭПЭ | |____|
|(через 2 нед.)| |(через 1 нед.)| | | |
|______________| |______________| |__________| |
| | |
_______|________ ___|____________ ______|___
____|Повысить дозу | ____|Повысить дозу | _______|Снизить |
| |______________| | |______________| | |дозу |
| | | | | |________|
____|__________|__________|__________|_______ ___|___________|____
|Эффект||Отсутствие ||Эффект||Отсутствие | |Эффект||Отсутствие|
|______||эффекта ||______||эффекта | |______||эффекта |
|______________| |___________| |__________|
| | |
________|________ _______|________ _______|________
|Назначение | |Назначение | |Назначение |
|атипичного | |нейролептика | |нейролептика |
|нейролептика | |другого | |другого |
|или | |химического | |химического |
|нейролептика | ____|класса | ________|класса |
|другого | | |______________| | |______________|
|химического | | | | |
___|класса | | | | |
| |_______________| | | | |
_|__________|__________|__________|______ __|_____ _________|______
|Эффект||Отсутствие||Эффект||Отсутствие | |Эффект| |Отсутствие |
|______||эффекта ||______||эффекта | |______| |эффекта |
|__________| |___________| |______________|
| | |
____________|________ _______|________ _______|________
|Противорезистентные| |Атипичный | |Добавление |
|мероприятия | ____|нейролептик | ______|корректоров |
| | | |______________| | |холинолитиков |
|___________________| | | | |______________|
______|__ _______|________ __|________________|____
|Эффект | |Отсутствие | |Эффект||Отсутствие |
|_______| |эффекта | |______||эффекта |
|______________| |______________|
| |
____________|________ _______|________
|Противорезистентные| |Назначение |
|мероприятия | ______|атипичного |
| | | |нейролептика |
|___________________| | |______________|
| |
__|____________|________
|Эффект||Отсутствие |
|______||эффекта |
|______________|
|
_______|____________
|Назначение |
|бензодиазепинового|
|транквилизатора |
|__________________|
Рис. 1.
Применение дезингибирующих нейролептиков всегда таит в себе
опасность экзацербации продуктивной симптоматики, что требует
тщательного динамического наблюдения за состоянием больного и
известного балансирования различными нейролептиками. Во многих случаях
рецидива удается избежать при применении пролонгированных форм
препаратов (табл. 3).
Длительность лечения
Фармакологическая коррекция дефицитарных проявлений происходит
крайне постепенно и требует проведения длительной (от 6 до 12 месяцев)
терапии.
Ожидаемые результаты лечения
Сглаживание негативной симптоматики. Улучшение психологической,
социальной и трудовой адаптации.
4. Этап профилактической (поддерживающей) антипсихотической
терапии
Условия лечения
Амбулаторное.
Принципы терапии
Известно, что у 40 - 60% больных шизофренией с рецидивирующим
течением при прекращении терапии обострение психоза развивается в
течение первых 6 месяцев. У больных хронической шизофренией риск
развития рецидива при применении плацебо составляет 10% в месяц, а при
применении нейролептиков - 1%.
Лечение направлено на предотвращение развития новых приступов и
замедление темпа прогредиентности заболевания, а также поддержание
оптимального уровня социального функционирования больного. С этой
целью применяют те нейролептики, с помощью которых было достигнуто
купирование приступа (обострения), но в сниженных дозах; преимущество
имеют атипичные и пролонгированные нейролептики (табл.1 и табл.3); при
частых приступах (со значительной представленностью аффективных
расстройств в их структуре) проводят профилактическую терапию солями
лития или карбамазепином.
Поддерживающая противорецидивная терапия больных шизофренией
может проводиться по двум основным методикам:
1) непрерывная терапия, когда больной принимает препарат
постоянно;
2) прерывистая терапия, когда препараты применяются при
продромальных явлениях, либо при появлении острой психотической
симптоматики.
Вопрос о предпочтительности того или иного варианта решается
индивидуально.
Непрерывная терапия является более надежной, но при ее
использовании (особенно при применении традиционных нейролептиков)
повышается риск развития побочных эффектов на отдаленных этапах в виде
поздней дискинезии.
Прерывистая терапия является более щадящей в смысле отдаленного
риска развития поздней дискинезии, но не всегда обеспечивает надежную
профилактику очередного приступа. В целом можно считать, что чем более
непрерывным является течение шизофрении, тем более целесообразно
проведение непрерывной нейролептической терапии. При формах,
протекающих с отчетливой приступообразностью, можно применять
прерывистую терапию, хотя во всех случаях предвидеть развитие
очередного рецидива не представляется возможным.
Основными показаниями к проведению профилактической
антипсихотической терапии являются приступообразные и непрерывные
формы шизофрении, и прежде всего - параноидная (возможно также в
полустационаре или в амбулаторных условиях).
Лечение нейролептиками-пролонгами нередко начинают в стационаре
сразу после купирования острой психотической симптоматики. На фоне
приема таблеток внутримышечно делают инъекцию препарата в минимальной
дозе. При этом, если больной ранее получал корректоры, их не отменяют.
В случае хорошей переносимости (отсутствия выраженных побочных
эффектов в первую неделю лечения) дозу пролонга постепенно
увеличивают, а таблетки отменяют.
После стабилизации психического состояния дозу нейролептика можно
постепенно понижать двумя способами: либо уменьшая разовую дозу, либо
увеличивая интервалы между инъекциями.
Средние дозы, способ и интервал введения пролонгированных
нейролептиков приведены в таблице 3.
Длительность лечения
Профилактическая терапия проводится неопределенно долго, но не
менее 1 - 2 лет.
Вопрос о продолжительности сроков проведения противорецидивной
терапии решается индивидуально.
При этом следует учитывать:
- степень влияния на частоту и выраженность повторных приступов
(обострений);
- степень отрицательного влияния психотической симптоматики на
социально-трудовую адаптацию;
- выраженность и характер побочных эффектов;
- возможность вовлечения больного в социо-реабилитационные
программы.
Ожидаемые результаты лечения
Поддержание оптимального функционального уровня у больного с
помощью минимально эффективной дозы для предупреждения рецидива.
Социально-трудовая реабилитация и психотерапия больных
шизофренией должна подключаться к биологической терапии уже на ранних
этапах течения заболевания и продолжаться по мере его развития, в том
числе на отдаленных этапах течения болезни, в соответствии с этапами
реабилитации психически больных.
1 этап направлен на предотвращение формирования психического
дефекта, явлений госпитализма, "сползания больного к изоляции" и его
инвалидизации, проводится в условиях стационара и полустационара
одновременно с применением биологических методов терапии. Подключаются
различные виды психо-социального вмешательства (социотерапия,
индивидуальная и групповая психотерапия, трудотерапия в условиях ЛТМ,
стимуляция социальной активности, навыков повседневной жизни,
культтерапия).
2 этап направлен на приспособление больного на том или ином
уровне к условиям жизни в обществе, к трудовой деятельности во
внебольничных условиях. Осуществляется в амбулаторных условиях. На
этом этапе биологическая терапия отходит на второй план. Преобладают
различные виды психосоциального воздействия со стимуляцией социальной
активности больных. Осуществляется эмоциональная (группы поддержки),
способствующая самоутверждению, и инструментальная (организационная,
методическая) поддержка. При утрате профессии, инвалидизации -
профессиональное обучение и переобучение больных, помощь в
трудоустройстве. Проводится психообразовательная работа с больными и
их ближайшим окружением.
3 этап направлен на более полное восстановление индивидуальной и
общественной ценности пациента, восстановление отношений с окружающей
средой. Осуществляется только во внебольничных условиях. Различные
виды психосоциального воздействия на этом этапе приобретают решающее
значение на микросоциальном уровне и направлены на работу с ближайшим
социальным окружением, включая семью, в том числе с применением
психообразовательного подхода, активизацию естественной сети
социальной поддержки, а также ее замещение, осуществляемое путем
создания искусственной социотерапевтической среды - общежития для лиц,
утративших социальные связи; вовлечение пациентов в групповые формы
деятельности, например, в группы самопомощи, психосоциальные клубы.
Трудовая реабилитация проводится в зависимости от тяжести заболевания
и его длительности как в условиях лечебно-производственных
предприятий, так и специализированных цехов обычного производства.
Психотерапия (проводится после выхода из острого состояния):
- групповая поддерживающая психотерапия, направленная на создание
и сохранение социальной сети;
- тренинг социальных навыков;
- семейная психотерапия с акцентом на создание положительного
эмоционального климата в семье.
F20.0 Параноидная шизофрения
Тип течения:
F20.00х Непрерывный
F20.01х Эпизодический с нарастающим дефектом
Условия лечения
Стационарное - при выраженной продуктивной психотической
симптоматике, нарушающей социально-трудовую адаптацию больного; а
также при проведении, угрожающем жизни больного или окружающих его
лиц.
Дневной стационар - при достаточно выраженной продуктивной
симптоматике, но не нарушающей адаптацию больного в социальной среде и
при отсутствии угрозы для жизни больного или окружающих его лиц.
Амбулаторное - при редуцированной продуктивной психотической
симптоматике, относительной социальной адаптации, при поведении, не
угрожающем жизни больного или окружающих его лиц.
Перечень необходимых обследований см. раздел F20.
Принципы терапии
Нейролептики с выраженным действием на бред и галлюцинации
(табл.1) (галоперидол, трифлуоперазин, пипотиазин, зуклопентиксол).
При непрерывном или близком к непрерывному течению особенно
показана длительная поддерживающая терапия дюрантными нейролептиками
(табл.3).
Длительность лечения см. раздел F20.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование острых проявлений и редукция или дезактуализация
галлюцинаторно-бредовой симптоматики, нормализация поведения больного.
F20.1 Гебефреническая (гебефренная)
шизофрения
Тип течения:
F20.10х Непрерывный
F20.11х Эпизодический с нарастающим дефектом
Условия лечения
Стационарное (условия те же, что и для F20.00х)
Амбулаторное (условия те же, что и для F20.00х)
Перечень необходимых обследований см. раздел F20.
Принципы терапии
Неблагоприятное течение, полиморфизм и тяжесть клинической
картины требуют назначения нейролептиков с мощным общим
антипсихотическим действием (табл.1) с достижением нередко среднего
или высокого уровня доз, а продолжение терапии в амбулаторных условиях
целесообразно с применением пролонгов (табл.3). Быстрое нарастание
негативной симптоматики обусловливает использование атипичных
нейролептиков (табл.1, 2).
Длительность лечения см. раздел F20.
Ожидаемые результаты лечения
Нормализация поведения больного, редукция симптоматики.
F20.2 Кататоническая шизофрения
Тип течения:
F20.20х Непрерывный
F20.21х Эпизодический с нарастающим дефектом
F20.23х Эпизодический ремиттирующий
Условия лечения
Стационарное (условия те же, что и для F20.00х).
Полустационарное (условия те же, что и для F20.00х).
Амбулаторное (условия те же, что и для F20.00х).
Перечень необходимых обследований см. раздел F20.
Принципы терапии
Нейролептики с мощным общим антипсихотическим действием либо
атипичные нейролептики (табл.1, 2). В случае эпизодического
ремиттирующего течения F20.23х (онейроидная кататония) можно применять
нейролептики с антигаллюцинаторным и антибредовым действием
(галоперидол, трифлуоперазин), а при затяжном течении приступа -
провести несколько сеансов ЭСТ. При трансформации симптоматики под
влиянием нейролептической терапии с выявлением депрессии -
присоединение антидепрессантов.
Длительность лечения см. раздел F20.
Ожидаемые результаты лечения
Нормализация поведения больного. Для F20.21х - F20.23х -
значительное или полное исчезновение продуктивной симптоматики.
F20.3xx Недифференцированная шизофрения
Тип течения:
F20.30х Непрерывный
F20.31х Эпизодический с нарастающим дефектом
F20.32х Эпизодический со стабильным дефектом
Условия лечения
Стационарное (условия те же, что и для F20.00х)
Амбулаторное (условия те же, что и для F20.00х)
Перечень необходимых обследований см. раздел F20.
Принципы терапии
Нейролептики с мощным общим антипсихотическим действием либо
атипичные нейролептики (табл.1, 2).
Длительность лечения см. раздел F20.
Ожидаемые результаты лечения
Нормализация поведения больного.
F20.4xx Постшизофреническая депрессия
Условия лечения
Стационарное (тяжелые случаи постпсихотических депрессий или с
суицидальными тенденциями).
Полустационарное, амбулаторное (долечивание и легкие случаи
постпсихотических депрессий без суицидальных тенденций).
Перечень необходимых обследований см. раздел F20.
Принципы терапии
Целесообразно назначение антидепрессантов (дозы - табл.6,
раздел F3). При неполной редукции других продуктивных расстройств
во избежание обострения симптоматики предпочтение отдается
антидепрессантам с седативным компонентом действия. Возможно
сочетание с дезингибирующими нейролептиками. Часть случаев
постшизофренической депрессии может быть обусловлена выраженными
экстрапирамидными побочными эффектами. У этих больных
целесообразно снижение доз нейролептиков и переход к менее мощным
препаратам. Наряду с этим, следует повысить дозы корректоров
(табл.4).
Психотерапия:
- поддерживающая;
- когнитивно-бихевиоральная;
- тренинг социальных навыков;
- семейное консультирование;
- семейная психотерапия.
Длительность лечения - 2 - 3 месяца.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование депрессии при предотвращении рецидива психотической
симптоматики.
F20.5xx Остаточная шизофрения
Условия лечения
Полустационарное для больных с неполной ремиссией и выраженной
остаточной психотической симптоматикой.
Амбулаторное для больных с маловыраженной остаточной
психотической симптоматикой.
Перечень необходимых обследований см. раздел F20.
Принципы терапии
При преобладании негативной симптоматики применяются
преимущественно атипичные и дезингибирующие нейролептики (см. табл.1).
Психотерапия:
- тренинг социальных навыков;
- семейное консультирование;
- семейная психотерапия.
Длительность лечения см. раздел F20.
Ожидаемые результаты лечения
Устранение или значительная редукция резидуальной продуктивной
симптоматики, коррекция негативной симптоматики.
F20.6xx Простой тип шизофрении
Тип течения:
F20.60х Непрерывный
Условия лечения
Полустационарное - для больных с нарастающей дефицитарной
симптоматикой, выраженной прогредиентностью.
Амбулаторное - для больных со стабильной дефицитарной
симптоматикой, маловыраженной прогредиентностью.
Перечень необходимых обследований см. раздел F20.
Принципы терапии
Нейролептики (трифлуоперазин, галоперидол и др. - в малых дозах).
Часто наблюдаемые пассивность, апатико-абулические и другие негативные
расстройства обусловливают применение преимущественно дезингибирующих
и атипичных нейролептиков (см. выше, как для раздела F20.5хх).
Возможно применение пролонгов так же, как и при F20.5хх.
Психотерапия:
- бихевиоральная;
- тренинг социальных навыков.
Длительность лечения до 2 месяцев в дневном стационаре, в
амбулаторных условиях - 4 - 6 месяцев.
Ожидаемые результаты лечения
Уменьшение выраженности негативных расстройств, повышение уровня
социальной адаптации больного.
F20.8xx Другой тип шизофрении
Условия лечения
Стационарное - для больных с нарастающим дефектом и угрозой для
жизни больного или окружающих.
Полустационарное - для больных с нарастающей дефицитарной
симптоматикой, выраженной прогредиентностью, при отсутствии угрозы для
жизни больного или окружающих.
Амбулаторное - для больных без выраженной дефицитарной
симптоматики и при отсутствии угрозы для жизни больного или
окружающих.
Перечень необходимых обследований (см. раздел F20)
Принципы терапии
Руководствоваться общими правилами коррекции продуктивной и
негативной симптоматики.
Длительность лечения (см. раздел F20).
Ожидаемые результаты лечения
Купирование психотической симптоматики, коррекция негативных
расстройств, поддержание максимально возможного уровня социальной
адаптации больного.
F20.8xx3 Детский тип шизофрении
Общая характеристика
Особенности шизофрении детского возраста определяются возрастными
критериями и, исходя из этого, выделяют шизофрению детского возраста
до 10 лет, шизофрению препубертатного и пубертатного возраста - от 10
до 17 лет. В группе шизофрении детского возраста выделяют шизофрению
раннего и дошкольного возраста, а также шизофрению младшего школьного
возраста.
Течение заболевания преимущественно непрерывное;
приступообразно-прогредиентное (шубообразное, смешанное). В дошкольном
возрасте преобладают непрерывно текущие формы, в пубертатном -
приступообразные.
Степень прогредиентности процесса определяется возрастом, в
котором начинается заболевание. При начале заболевания в дошкольном
возрасте степень прогредиентности значительно больше, чем в школьном.
Продуктивные симптомы у детей и подростков полиморфны, реже
мономорфны. Преобладают неврозоподобные и психопатоподобные
расстройства, относительно реже - рудиментарные бредовые,
аффективно-бредовые, галлюцинаторно-бредовые и кататонические
синдромы. Преимущественными для раннего и дошкольного возраста
являются соматовегетативные, двигательные и речевые расстройства. Дети
мало пользуются речью, иногда возникает элективный мутизм, распад
речи, эхолалии. Типичны неврозоподобные нарушения (немотивированные,
аморфные, бессодержательные страхи и бредоподобные страхи). Содержание
страхов часто носит фантастический вычурный характер и не связано с
внешней причиной. Навязчивости в дошкольном возрасте проявляются в
форме элементарных двигательных актов, тиков или рудиментарных
двигательных ритуалов. Наблюдается трансформация навязчивостей в
рудиментарные бредовые расстройства. В дошкольном возрасте иногда на
первый план выступают явления деперсонализации в виде своеобразных
игровых фантазий перевоплощения, сочетающихся с аутистическим
фантазированием. В младшем школьном возрасте значительно чаще
наблюдаются навязчивые страхи и опасения ипохондрического содержания,
нередко также трансформирующиеся в бред. Преимущественным для этого
возраста является и образное патологическое фантазирование с
рудиментарными псевдогаллюцинациями.
В старшем школьном возрасте также наблюдается полиморфизм
продуктивных симптомов, однако, на первых этапах заболевания нередко
выступают психопатоподобные расстройства по типу болезненно
утрированных черт пубертатной психики (повышенной аффективной
возбудимости, реакции оппозиции, эмансипации, протеста). У школьников
мужского пола психопатоподобные нарушения могут проявляться в
гебоидных поступках.
Характеры для пубертатного возраста астенические и астеноподобные
состояния. Навязчивые состояния у подростков крайне полиморфны по
содержанию и часто сочетаются с аффективными (преимущественно
депрессивными) расстройствами.
В подростковом возрасте в связи с повышением внимания к своему
физическому и психическому "Я" часто формируются
сенесто-ипохондрические и дисморфофобические состояния.
Ведущее место в клинической картине шизофрении у детей и
подростков занимают негативные симптомы. У всех больных в той или иной
мере (в зависимости от возраста и степени прогредиентности
заболевания) отчетливо выражены снижение психической активности,
эмоциональное оскудение, неадекватность поведения. У детей раннего
возраста наиболее часто выявляется аутизм, которому могут
предшествовать соматовегетативные, двигательные расстройства, регресс
ранее приобретенных навыков, расстройства речи. В подростковом
возрасте отмечается быстрое снижение психической активности,
побуждений к деятельности и учебе, снижение интереса к играм,
пассивность, отгороженность от сверстников.
Условия лечения
С учетом сомато-физиологических особенностей детского возраста и
незрелости иммунной системы целесообразно впервые начинать терапию
нейролептическими препаратами в стационарных условиях. Госпитализация
в зависимости от тяжести психического состояния и согласия родителей и
опекунов до 14 - 15-летнего возраста ребенка. Недобровольное
стационирование (соответствие состояния пациента статье 29 Закона по
психиатрии) по достижении 15-летнего возраста больного.
Амбулаторно проводится поддерживающая терапия.
Перечень необходимых обследований
- клинический анализ крови (1 раз в 10 дней, далее по
показаниям);
- определение биохимических показателей крови (белок, билирубин,
сахар плазмы, тимоловая проба) - 1 раз, далее по показаниям;
- исследование крови на ВИЧ (1 раз);
- реакция Вассермана (1 раз);
- геморрагический комплекс (тромбоциты, время кровотечения и
свертывания крови) - 1 раз, далее - по показаниям;
- клинический анализ мочи (1 раз в 2 недели, далее - по
показаниям).
Необходимые консультации специалистов:
- педиатр (1 раз, далее - по показаниям в динамике);
- невролог (1 раз, далее - по показания);
- окулист (1 раз);
- отоларинголог (1 раз);
- психолог (1 раз, далее - по показаниям).
Другие обследования и консультации специалистов по показаниям:
- гинеколог;
- стоматолог;
- дерматолог;
- эндокринолог;
- физиотерапевт;
- инфекционист.
Обследования:
- рентгенография черепа (1 раз);
- рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
- электрокардиограмма (1 раз);
- электроэнцефалография, реоэнцефалография, эхоэнцефалография,
доплерография (1 раз, далее - по показаниям).
Принципы терапии
Шизофрения предусматривает комплексное использование различных
методов биологической терапии и фармакопрепаратов, психотерапии,
лечебной педагогики и мероприятий социально-реабилитационного
характера.
Основными принципами проведения психофармакотерапии у детей
являются: постепенное повышение дозировок до выяснения особенностей
индивидуальной и возрастной реактивности каждого конкретного больного,
широкое применение при необходимости корректоров, осторожность при
назначении депонированных препаратов в связи с трудностями
терапевтического маневрирования.
Препараты выбора в первую очередь диктуются наличием тех или
других психопатологических синдромов и симптомов.
Нейролептики употребляются в зависимости от преобладания
неврозоподобных или бредовых расстройств, с учетом возраста больного,
глубины и тяжести психических расстройств: алимемазин; хлорпромазин;
левомепромазин; перициазин; тиоридазин; трифлуоперазин; флуфеназин
деканоат; пипотиазин; галоперидол; хлорпротиксен; клозапин.
При необходимости в комбинации с нейролептиками используются
противопаркинсонические препараты (табл.4).
При неврозоподобных и аффективных расстройствах (страхи, тревога,
колебания настроения, преимущественно астенические,
астено-депрессивные, астено-адинамические нарушения, а также сочетания
психопатоподобных расстройств с гипоманиакальными состояниями)
целесообразно использовать сочетание нейролептиков с антидепрессантами
и транквилизаторами (табл. 8).
Психотерапия:
- игровая;
- поведенческая;
- семейное консультирование;
- семейная психотерапия.
Длительность лечения
Стационарный курс лечения - от 4 до 12 недель, далее по
необходимости.
Амбулаторное лечение - поддерживающая терапия - от 3 до 12
месяцев в зависимости от психопатологических проявлений.
Ожидаемые результаты лечения
Редуцирование симптоматики, социальное восстановление.
Действия врача, если не достигнут результат лечения
При отсутствии эффекта от проводимой терапии, нарастания
дефицитарных проявлений и стойкости продуктивной симптоматики
целесообразно оформление инвалидности (с последующим пересмотром ее
необходимости).
F20.9xx Шизофрения неуточненная
Условия лечения
См. раздел F20.
Перечень необходимых обследований см. раздел F20.
Принципы терапии
Руководствоваться общими правилами коррекции продуктивной и
негативной симптоматики.
Длительность лечения см. раздел F20.
F21 Шизотипическое расстройство
Условия лечения
Амбулаторное.
Перечень необходимых обследований см. F20.
Принципы терапии
Следует руководствоваться характером преобладающей
психопатологической симптоматики. Можно применять не только
нейролептическую терапию, которая не носит строго облигатного
характера, но и транквилизаторы и антидепрессанты. Значение
нейролептической терапии возрастает при выраженном "шизофреническом"
радикале переживаний в виде нарушений мышления, социально-трудовой
дезадаптации, негативных проявлениях. Рекомендуются препараты
пролонгированного действия (табл.3) в малых дозах либо атипичные
нейролептики (табл.2). Напротив, значение антидепрессантов (табл.6,
раздел F3) и транквилизаторов (табл.5) возрастает при преобладании
аффективной симптоматики в виде суточных колебаний настроения,
депрессии, тревоги.
Психотерапия:
- тренинг социальных навыков;
- семейное консультирование.
F22 Хронические бредовые расстройства
F22.0x Бредовое расстройство
F22.8x Другие хронические бредовые расстройства
F22.9x Хроническое бредовое расстройство
неуточненное
Условия лечения
Стационарное (те же, что и для F20.0хх).
Полустационарное (те же, что и для F20.0хх).
Амбулаторное (те же, что и для F20.0хх).
Перечень необходимых обследований см. F20.
Принципы терапии
Рекомендуется применение нейролептиков с избирательной
антибредовой активностью (галоперидол, трифлуоперазин, перфеназин и
др.) или атипичных нейролептиков (табл.1 и 2).
Длительность лечения
В стационаре 2 - 3 месяца.
В амбулаторных условиях 4 - 6 месяцев.
F23 Острые и преходящие психотические расстройства
F23.0x Острое полиморфное психотическое расстройство
без симптомов шизофрении
F23.1x Острое полиморфное психотическое расстройство
с симптомами шизофрении
F23.2x Острое шизофреноформное (шизофреноподобное)
психотическое расстройство
F23.3x Другие острые преимущественно бредовые
психотические расстройства
F23.8x Другие острые и преходящие психотические
расстройства
F23.9x Острое и преходящее психотическое
расстройство неуточненное
Условия лечения
Стационарное (те же, что и для F20.0хх). Длительность лечения 2 -
3 месяца.
Амбулаторное (те же, что и для F20.0хх). Длительность
определяется индивидуально.
Перечень необходимых обследований см. F20.
Принципы терапии
Основные принципы лечения такие же, как и для лечения острой
шизофрении (см. выше).
F24 Индуцированное бредовое расстройство
Условия лечения (те же, что и для F20.0хх)
Перечень необходимых обследований (см. F20хх)
Принципы терапии
Целесообразно применение различных вариантов психотерапии. При
некоррегируемом бредовом поведении с психомоторным возбуждением и
агрессивностью возможно применение нейролептиков в малых дозах.
Длительность лечения
В стационаре - 1 - 2 месяца (в показаниях к стационированию
обычно также учитывается необходимость разъединения с партнером -
индуктором бреда).
В амбулаторных условиях 2 - 3 месяца.
F25 Шизоаффективные расстройства
F25.0x Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип
F25.1x Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип
F25.2x Шизоаффективное расстройство, смешанный тип
F25.8 Другие шизоаффективные расстройства
F25.9 Шизоаффективное расстройство неуточненное
Лечение шизоаффективных расстройств проводят с учетом
выраженности галлюцинаторно-бредовых расстройств, с одной стороны, и
характера преобладающего аффекта, с другой. При массивной
галлюцинаторной, бредовой, кататонической симптоматике применяются
нейролептики с выраженным антипсихотическим действием (галоперидол,
трифлуоперазин, зуклопентиксол) в адекватных дозах, которые можно
применять в том числе и парентерально. При маниакальном аффекте,
наряду с нейролептиками, необходимо применять карбонат лития (до 900 -
1200 мг/сут) либо оксибутират лития (в адекватных дозах до купирования
маниакального состояния). Концентрация лития в плазме крови не должна
при этом превышать 0,8 - 1,0 ммоль/л. При отсутствии эффекта при
применении соединений лития рекомендуется назначить другие нормотимики
(карбамазепин, либо вальпроат натрия). При депрессивном и
тревожно-депрессивном аффекте, наряду с нейролептиками, необходимо
назначать различные антидепрессанты, выбор которых следует проводить с
учетом характера доминирующего аффекта. При выраженном тоскливом
аффекте препаратами выбора будут имипрамин, кломипрамин, мапротилин.
При тревожном аффекте следует назначать амитриптилин или другие
антидепрессанты с седативным компонентом действия (табл.7) либо мощные
анксиолитики (феназепам, лоразепам, альпразолам) в адекватных дозах
(табл.5). При повторных эпизодах уже на этапе стационарного лечения
рекомендуется начинать профилактическую противорецидивную терапию. Для
этого необходимо применять соли лития, карбамазепин или вальпроат
натрия. Подбор профилактической терапии осуществляется по тем же
принципам, что и при аффективных психозах (см. раздел F3).
F25.0x Шизоаффективное расстройство,
маниакальный тип
Условия лечения
Стационарное - при выраженных галлюцинаторно-бредовой и
аффективной симптоматике, нарушающих социальную адаптацию больных и
при риске угрозы для жизни больного или окружающих лиц.
Полустационарное - при средне выраженной продуктивной
психотической и аффективной симптоматике, при относительной социальной
адаптации и при отсутствии угрозы для жизни больного или окружающих.
Амбулаторное - при невыраженной продуктивной психотической и
аффективной симптоматике и при отсутствии угрозы для жизни больного
или окружающих.
Перечень необходимых обследований (см. F20).
Принципы терапии
Применение нейролептиков, солей лития, нормотимиков (см. выше).
Длительность лечения
В стационаре - 3 - 4 месяца.
В амбулаторных условиях - 4 - 6 месяцев; поддерживающая терапия
препаратами, с помощью которых было достигнуто купирование
расстройств. При повторных эпизодах - переход к профилактической
терапии нормотимиками.
Психотерапия:
- поддерживающая;
- семейное консультирование;
- тренинг социальных навыков.
Ожидаемые результаты лечения
Полное купирование психопатологических расстройств и
восстановление прежнего уровня социальной адаптации.
Действия врача, если не достигнут результат лечения
Переход к парантеральному введению препаратов (галоперидол,
седативные нейролептики), присоединение карбамазепина, вальпроата
натрия и проведение других противорезистентных мероприятий (см. F20).
F25.1x Шизоаффективное расстройство,
депрессивный тип
Условия лечения
Стационарное - при выраженной галлюцинаторно-бредовой и
депрессивной симптоматике, нарушающей социальную адаптацию больных, и
при риске угрозы для жизни больного или окружающих лиц.
Полустационарное - при умеренно выраженной продуктивной
психотической и депрессивной симптоматике, при относительной
социальной адаптации и при отсутствии угрозы для жизни больного или
окружающих.
Амбулаторное - при невыраженной продуктивной психотической и
депрессивной симптоматике и при отсутствии угрозы для жизни больного
или окружающих.
Перечень необходимых обследований (те же, что и для F25.0хх).
Принципы терапии
Применение нейролептиков с избирательной антибредовой активностью
(галоперидол, трифлуоперазин и др.) и антидепрессантов
(антидепрессанты трициклической структуры или мапротилин, либо
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (табл.1 и табл.6).
Психотерапия:
- поддерживающая;
- когнитивно-бихевиоральная;
- тренинг социальных навыков.
Действия врача, если не достигнут результат лечения
При отсутствии терапевтического эффекта возможно применение ЭСТ,
метода одномоментной отмены психотропных средств; при резистентности к
фармакотерапии.
F25.2x Шизоаффективное расстройство,
смешанный тип
Условия лечения (те же, что и для F25).
Перечень необходимых обследований (те же, что и для F25).
Принципы терапии
Применение нейролептиков, солей лития, карбамазепина,
антидепрессантов с седативным компонентом действия.
Психотерапия:
- поддерживающая;
- тренинг социальных навыков;
- семейное консультирование.
F25.8 Другие шизоаффективные расстройства
F25.9 Шизоаффективное расстройство
неуточненное
Основные характеристики обследования и терапии такие же, как и
при F25.
F28 Другие неорганические психотические
расстройства
Основные условия лечения такие же, как у F23.
F29 Неорганический психоз неуточненный
Основные условия лечения такие же, как у F23.
F30-F39 Расстройства настроения
(аффективные расстройства)
F30 Маниакальный эпизод
F31 Биполярное аффективное расстройство
F32 Депрессивный эпизод
F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
F34 Устойчивые (хронические) расстройства настроения (аффективные
расстройства)
F38 Другие расстройства настроения (аффективные расстройства
F39 Расстройство настроения (аффективное расстройство)
неуточненное
В системе лечебных мероприятий при терапии аффективных
расстройств выделяют 3 относительно самостоятельных этапа.
Первый этап - купирующая терапия (от момента начала лечения
аффективной симптоматики до установления клинической ремиссии),
направленная на быстрейшее купирование острой аффективной
симптоматики.
Основными терапевтическими принципами этого этапа являются
гибкий, динамичный подход к проведению терапии с адекватным темпом
наращивания дозировок и быстрым переходом к интенсивным методам
ведения больного при отсутствии или недостаточной эффективности
терапии.
Второй этап - долечивающая или стабилизирующая терапия
заключается в продолжении эффективной терапии с момента достижения
клинической (терапевтической) ремиссии до предполагаемого спонтанного
окончания фазы. Этот этап включает в себя также долечивание
резидуальной, симптоматики, борьбу с аффективной неустойчивостью,
предрецидивными или ранними рецидивными расстройствами, включая их
быстрое выявление и своевременное усиление терапии, длительность
которой зависит от эндогенно запрограммированных характеристик течения
заболевания. Проводится в амбулаторных или полустационарных условиях.
Третий этап - профилактическая терапия направлена на
предотвращение развития рецидивов заболевания. Проводится в
амбулаторных условиях.
Показаниями к назначению профилактической терапии являются:
- наличие не менее двух очерченных аффективных эпизодов за
последние два года;
- наличие аффективных фаз субклинического уровня в долечивающем
периоде после первого в жизни эпизода;
- первый эпизод тяжелый, приведший к госпитализации (наличие
психотической симптоматики, при депрессии - суицидальные
мысли/тенденции).
Профилактическая терапия может проводиться неопределенно долго,
но не менее 1 года. Вопрос о прекращении профилактической терапии
может быть решен положительно в случае, когда на протяжении пяти лет
имело место полностью устойчивое состояние пациента, т.е. не
наблюдалось аффективных расстройств даже субклинического уровня. При
этом следует помнить, что даже на фоне полного благополучия
прекращение профилактической терапии может привести к развитию фазы и
дальнейшему утяжелению течения заболевания по сравнению с периодом до
начала лечения. В связи с этим в случаях, когда нет объективных
медицинских показаний для отмены профилактической терапии (подобные
действия, возникновение сопутствующих интеркуррентных заболеваний,
требующих назначения медикаментов, несовместимых с используемыми для
профилактики препаратами и т.п.), тактика врача должна быть направлена
на продолжение терапии неопределенно долго.
Обследования и консультации, обязательные при поступлении в
стационар
- клинический анализ крови (сноска 7)
- биохимический анализ крови: общий белок; билирубин общий;
(билирубин связанный; билирубин свободный; аланин-аминотрансфераза
аспартат-аминотрансфераза; фосфатаза щелочная; тимоловая проба)
(сноска 8);
протромбиновый индекс;
определение сахара крови;
исследование крови на РВ;
исследование крови на ВИЧ;
- клинический анализ мочи (сноска 7);
- ЭКГ;
- анализ мазка из зева и носа на дифтерийную палочку;
- бактериологический анализ;
- консультация терапевта;
- для пациентов женского пола - консультация гинеколога;
- консультация невролога;
- консультация окулиста.
Сноска 7 - Клинические анализы крови и мочи производятся повторно
1 раз в три - четыре недели при нормальных результатах.
Сноска 8 - При наличии соответствующих условий.
F30 Маниакальный эпизод
F30.0 Гипомания
F30.1 Мания без психотических симптомов
F30.2 Мания с психотическими симптомами
F30.8 Другие маниакальные эпизоды
F30.9 Маниакальный эпизод неуточненный
Условия лечения
Обычно стационарное. Длительность пребывания в стационаре зависит
от скорости редукции симптоматики, в среднем составляет 2 - 3 месяца.
Возможно долечивание в полустационарных или амбулаторных условиях.
Необходимые обследования см. общую часть F3.
Принципы и длительность терапии
Соблюдаются все основные подходы и принципы, описанные для
биполярного аффективного расстройства (см. рубрику F31). На этапе
купирующей терапии препаратами первого выбора являются соли лития
(карбонат, оксибутират). Лечение проводится под контролем концентрации
лития в плазме крови. Доза подбирается таким образом, чтобы
концентрация лития в плазме крови, определяемая утром, натощак, через
8 - 12 часов после приема последней дозы была не ниже 0,8 и не выше
1,2 ммоль/л. Оксибутират лития вводится внутримышечно, внутривенно
медленно или внутривенно капельно.
Для коррекции расстройств сна - присоединение гипнотиков (таких
как нитразепам, флунитразепам, темазепам и пр.).
При выраженном психомоторном возбуждении, агрессивности, наличии
маниакально-бредовой симптоматики или отсутствии эффекта лития в
течение первых дней терапии в схему добавляют нейролептики
(преимущественно - галоперидол, при необходимости - парентерально),
дозу которого по мере становления эффекта постепенно снижают до полной
отмены. Возможно добавление седативных нейролептиков (см. табл.1). Их
применение носит симптоматический характер, то есть в случае развития
моторного возбуждения или расстройств сна. При использовании
нейролептической терапии также необходимо руководствоваться правилами
купирования острого психоза при шизофрении (см. рубрику F20).
При отсутствии эффекта в первый месяц терапии необходим переход к
интенсивной терапии или противорезистентным мероприятиям: чередование
высоких доз инцизивных нейролептиков с седативными (см. табл.1),
присоединение мощных транквилизаторов (феназепам, лоразепам),
карбамазепина, вальпроата натрия и др.
На втором этапе - долечивающей или стабилизирующей терапии,
применение солей лития должно продолжаться вплоть до спонтанного
окончания фазы, длительность которой устанавливают по предыдущим фазам
(в среднем 4 - 6 месяцев). Используются карбонат лития или его
пролонгированные формы (контемнол и др.). При этом доза препарата
должна быть постепенно снижена; поддерживается концентрация в плазме
крови 0,5 - 0,8 ммоль/л.
Вопрос о прекращении терапии литием решается в зависимости от
особенностей течения заболевания и необходимости проведения
профилактической терапии.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование аффективных расстройств (см. общую часть F3).
F30.0 Гипомания
Условия лечения
Амбулаторное, полустационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии маниакального эпизода (см.
рубрику F30) и биполярного аффективного расстройства (см. рубрику
F31). Нейролептики применяются в небольших дозах.
Длительность купирующего этапа лечения
Зависит от скорости редукции симптоматики и может варьировать от
нескольких недель до 3-х месяцев.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование аффективных расстройств.
F30.1 Мания без психотических симптомов
Течение средней тяжести или тяжелое.
Условия лечения
Лечение стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии маниакального эпизода (см.
рубрику F30) и биполярного аффективного расстройства (см. рубрику
F31).
Психотерапия:
- поддерживающая;
- когнитивно-бихевиоральная;
- семейное консультирование.
Длительность лечения см. F30.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование аффективных расстройств (см. общую часть F3).
F30.2 Мания с психотическими симптомами
Условия лечения
Лечение стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии маниакального эпизода (см.
рубрику F30) и биполярного аффективного расстройства (см. рубрику
F31).
Дополнительной целью купирующего этапа терапии является
одновременное воздействие как на маниакальную, так и на психотическую
(галлюцинаторно-бредовую) симптоматику. В отличие от купирования мании
без психотических симптомов, в данном случае сочетанная терапия литием
с нейролептиками (галоперидол и др.) должна проводиться с первых дней
лечения. В зависимости от темпа редукции симптоматики дозы
нейролептика постепенно снижают в течение последующих 2 - 3 недель
терапии, вплоть до полной отмены.
Психотерапия:
- семейное консультирование.
Длительность лечения см. F30.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование аффективных расстройств.
F30.8 Другие маниакальные эпизоды
F30.9 Маниакальный эпизод неуточненный
Соблюдаются общие правила лечения маниакального эпизода (F30).
Ожидаемые результаты лечения
Купирование аффективных расстройств (см. общую часть F3).
F31 Биполярное аффективное расстройство
F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод
гипомании
F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании
без психотических симптомов
F31.2х Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании
с психотическими симптомами
F31.3х Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой
или умеренной депрессии
F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой
депрессии без психотических симптомов
F31.5х Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод
тяжелой депрессии с психотическими симптомами
F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод
смешанного характера
F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссии
F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства
F31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное
Соблюдаются все основные подходы и принципы, описанные для
аффективных расстройств (F3).
Учитывая риск инверсии фазы, для ее предотвращения уже на этапе
купирующей терапии в схему включают препараты нормотимического
действия, которые сохраняются и на втором этапе терапии.
Длительность долечивающей или стабилизирующей терапии зависит от
характеристик течения заболевания, определяется длительностью
предшествующих фаз и составляет в среднем 4 - 6 месяцев.
Для проведения профилактической терапии применяются препараты
нормотимического действия. Их дозы подбираются таким образом, чтобы
достигался максимальный терапевтический эффект при минимальной
выраженности побочных действий.
При классическом альтернирующем течении профилактическую терапию
следует начинать с применения солей лития. В случае применения
карбоната лития лечение начинают с 1 - 2 таблеток в день. Еженедельно,
определяя концентрацию лития в плазме крови и повышая дозу на 1
таблетку в неделю, доводят концентрацию до 0,6 - 0,8 ммоль/л. Обычно
средняя доза варьирует от 0,6 до 1,2 г в сутки. После подбора
адекватной профилактической дозы концентрация лития в плазме крови
должна определяться достаточно регулярно: сначала не реже 1 раза в 2
месяца, в последующем - 1 раз в 4 - 6 месяцев. При изменении дозы
концентрацию вновь необходимо проверить через неделю. Применение
суточных пролонгов карбоната лития (контемнол и др.) облегчает
проведение длительной профилактической терапии.
При отсутствии результата, недостаточной эффективности через год
от начала терапии или невозможности ее проведения в режиме адекватных
дозировок из-за возникающих побочных явлений или сопутствующих
соматических заболеваний можно перейти к монотерапии
антиконвульсантами (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты) или
использовать комбинированную терапию нормотимиками.
Лечение карбамазепином начинают с минимальных доз (100 - 200
мг/сут), с последующим постепенным увеличением дозы (на 100 - 200 мг 1
раз в 2 - 3 дня в зависимости от переносимости препарата). При
появлении побочных действий (атаксия, диплопия, повышенная седация,
дизартрия, тошнота) доза уменьшается до предыдущей - максимально
переносимой, которая сохраняется для проведения дальнейшей терапии.
При отсутствии побочных эффектов в период наращивания дозировок
средней терапевтической считается доза - 600 мг/сут. На этапе подбора
дозировок следует учитывать, что спустя 2 - 3 недели от начала терапии
происходит аутоиндукция печеночных ферментов, снижение концентрации
препарата в крови, в связи с чем возможно увеличение дозы еще на 200 -
400 мг/сут.
Вальпроат натрия назначается в минимальных дозах (150 - 300 мг) с
последующим наращиванием дозы на 300 мг 1 раз в 2 - 3 дня. Эффективная
профилактическая доза варьирует в пределах 600 - 1200 мг/сут.
Для комбинированной терапии используют средние терапевтические
дозы. При проведении комбинированной терапии нормотимиками сочетание
карбамазепина и вальпроата натрия не используется из-за их
интеркуррентного взаимодействия на уровне печеночных ферментов.
При быстрых циклах (более 4 аффективных эпизодов в год)
профилактическую терапию рекомендуется начинать сразу с
антиконвульсантов. При отсутствии эффекта нормотимиков (моно- или
комбинированной терапии) для обрыва быстроциклического течения
возможно проведение электросудорожной терапии (ЭСТ) с последующей
терапией нормотимиками.
Особое внимание при проведении длительной профилактической
терапии нормотимическими препаратами следует обращать на соматическое
состояние пациента.
Психотерапия:
- когнитивно-бихевиоральная;
- интерперсональная;
- поддерживающая;
- семейное консультирование.
F31.0 Биполярное аффективное расстройство,
текущий эпизод гипомании
Условия лечения
Лечение в амбулаторных условиях или полустационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии биполярного аффективного
расстройства (см. рубрику F31) и правила купирования гипомании
(F30.0).
Длительность лечения см. F30.0.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F31.1 Биполярное аффективное расстройство,
текущий эпизод мании без психотических
симптомов
Условия лечения
Лечение стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии биполярного аффективного
расстройства (см. рубрику F31) и правила купирования мании без
психотических симптомов (F30.1).
Длительность лечения см. F30.0.
Требования к результатам лечения см. общую часть F3.
F31.2х Биполярное аффективное расстройство,
текущий эпизод мании с психотическими
симптомами
Условия лечения
Лечение стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии биполярного аффективного
расстройства (см. рубрику F31) и правила купирования мании с
психотическими симптомами (F30.2).
Длительность лечения см. F30.
Требования к результатам лечения см. общую часть F3.
F31.3х Биполярное аффективное расстройство,
текущий эпизод легкой или умеренной
депрессии
Условия лечения
Стационарное - при наличии суицидальных тенденций, затруднениях в
выборе терапии. В остальных случаях полустационарное или абмулаторное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии биполярного аффективного
расстройства (см. рубрику F31), общие правила терапии легкого или
умеренного депрессивного эпизода (см. рубрику F32.0 и 32.1).
Дополнительной целью купирующего этапа терапии является
предотвращение инверсии фазы. В связи с этим, на ранних этапах терапии
в схему должен быть введен препарат нормотимического действия.
Дополнительным условием выбора антидепрессанта является отсутствие или
менее выраженная способность вызывать инверсию аффекта. Риск развития
инверсии аффекта является максимальным при применении трициклических
антидепрессантов (особенно со стимулирующим компонентом действия) и
снижается при использовании антидепрессантов другой химической
структуры.
Длительность лечения
Проведение этапа стабилизирующей терапии ограничивается 2 - 3
месяцами.
Для профилактической терапии антидепрессанты не применяются,
предпочтение отдается солям лития и другим нормотимическим препаратам.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F31.4 Биполярное аффективное расстройство,
текущий эпизод тяжелой депрессии
без психотических симптомов
Условия лечения
Лечение стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии биполярного аффективного
расстройства (см. рубрику F31) и терапии тяжелого депрессивного
эпизода без психотических симптомов (см. рубрику F32.2).
Дополнительной целью купирующего этапа терапии является
предотвращение инверсии фазы. В связи с этим, на ранних этапах терапии
в схему должен быть введен препарат нормотимического действия.
Дополнительным условием выбора антидепрессанта является отсутствие или
менее выраженная способность вызывать инверсию аффекта (см. рубрику
F31.3х).
Психотерапия: см. общие принципы F31.
Длительность лечения
Проведение этапа стабилизирующей терапии ограничивается 2 - 3
месяцами.
Для профилактической терапии антидепрессанты не применяются,
предпочтение отдается солям лития и другим нормотимическим препаратам.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F31.5х Биполярное аффективное расстройство,
текущий эпизод тяжелой депрессии
с психотическими симптомами
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии биполярного аффективного
расстройства (см. рубрику F31) и терапии депрессивного эпизода тяжелой
депрессии с психотическими симптомами (см. рубрику F32.3х).
Дополнительной целью купирующего этапа терапии является
предотвращение инверсии фазы. В связи с этим, на ранних этапах терапии
в схему должен быть введен препарат нормотимического действия.
Дополнительным условием выбора антидепрессанта является отсутствие или
менее выраженная способность вызывать инверсию аффекта (см. рубрику
F31.3х).
Психотерапия: см. F31.
Длительность лечения
Проведение этапа стабилизирующей терапии ограничивается 2 - 3
месяцами.
Для профилактической терапии антидепрессанты не применяются
предпочтение отдается солям лития и другим нормотимическим препаратам.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F31.6 Биполярное аффективное расстройство,
текущий эпизод смешанного характера
Условия лечения
Стационарное - при значительной глубине аффективных расстройств,
суицидальных тенденциях. В остальных случаях - полустационарное или
амбулаторное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы терапии биполярного аффективного
расстройства (см. рубрику F31) и смешанного аффективного эпизода
(F38.00).
Длительность лечения
Зависимость от скорости редукции симптоматики и в среднем
составляет 1 - 2 месяца.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F31.7 Биполярное аффективное расстройство,
текущая ремиссия
При наличии показаний возможно проведение профилактической
терапии (см. рубрику F31).
F31.8 Другие биполярные аффективные
расстройства
F31.9 Биполярное аффективное расстройство
неуточненное
Соблюдаются общие правила терапии биполярного аффективного
расстройства (F31).
F32 Депрессивный эпизод
F32.0х Депрессивный эпизод легкой степени
F32.1х Депрессивный эпизод средней степени
F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических
симптомов
F32.3х Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими
симптомами
F32.8 Другие депрессивные эпизоды
F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный
Соблюдаются общие принципы, описанные для аффективных расстройств
(см. рубрику F3).
Первый этап - купирующая терапия направлена на быстрейшее
купирование острой депрессивной симптоматики.
Основой терапевтических мероприятий является применение
антидепрессантов.
Выбор антидепрессанта должен проводится с учетом:
1. Спектра его психотропной активности (табл.7) и выявления
преобладающей симптоматики (тревожной или адинамической) в структуре
депрессии:
- преобладание тревоги и ажитации - антидепрессанты-седатики;
- преобладание адинамической симптоматики - антидепрессанты
стимулирующего действия; по мере редукции адинамической симптоматики
возможна актуализация тревоги, требующая дополнительного назначения
транквилизаторов;
- сосуществование тревоги и заторможенности - антидепрессанты
сбалансированного действия или антидепрессанты в сочетании с
транквилизаторами.
2. Соматического состояния пациента и противопоказаний к
применению препарата.
3. Сопутствующей медикаментозной терапии, назначенной в связи с
наличием хронических соматических заболеваний, и возможных
нежелательных лекарственных взаимодействий препаратов.
Темп наращивания дозировок при применении классических
антидепрессантов должен быть максимально быстрым для достижения
индивидуальной терапевтически эффективной дозы. Средние
терапевтические дозы основных антидепрессантов приведены в табл.6.
Для коррекции расстройств сна назначаются гипнотики.
Антидепрессанты подбирают таким образом, чтобы наибольшая из дневных
дозировок препарата с седативным действием приходилась на вечерние
часы. При стойких нарушениях сна может быть применен тразодон как
антидепрессант со снотворным действием, не вызывающий привыкания. Для
купирования тревожного раптуса или ажитации применяют внутримышечное
введение транквилизаторов с мощным анксиолитическим действием
(диазепам, феназепам, лоразепам и т.п.). В случае их неэффективности
возможно кратковременное назначение седативных нейролептиков (см.
табл.1). При наличии соматически и органически измененной почвы
целесообразна терапия антидепрессантами с минимальными побочными
эффектами (СИОЗС, ОИМАО, тианептин, гептрал и др.) в сочетании с
церебропротекторами, вазовегетотропными средствами и т.п.
При отсутствии или недостаточной эффективности проводимой терапии
и "затягивании" депрессивной симптоматики для предотвращения
формирования резистентности необходим своевременный переход к
интенсивным методам лечения, включающим в себя парентеральное введение
препаратов, применение метода одномоментных отмен и др. При отсутствии
эффекта или невозможности проведения интенсивной терапии в режиме
адекватных дозировок антидепрессантов в связи с развитием выраженных
побочных действий необходимо перейти к применению препарата другой
химической структуры и/или обладающего иным механизмом действия. В
случае отсутствия эффекта трех курсов интенсивной терапии необходимо
перейти к специальным противорезистентным мероприятиям. К ним
относятся такие методы, как:
- применение сочетанной терапии:
СИОЗС или ингибитор МАО + карбонат лития;
то же + L-триптофан;
то же + карбамазепин;
миансерин + трициклический антидепрессант или ингибитор МАО или
СИОЗС;
- немедикаментозные:
депривация сна (полная или частичная);
фототерапия (лечение ярким белым светом);
плазмаферез;
нормобарическая гипоксия;
лазеротерапия;
рефлексотерапия;
разгрузочно-диетическая терапия и др.
В случае отсутствия эффекта одного или двух противорезистентных
методов рекомендуется провести курс электросудорожной терапии (ЭСТ).
При тяжелой депрессии с высоким риском суицида проведение ЭСТ возможно
на более ранних этапах лечения.
Длительность лечения
Длительность этапа купирующей терапии может составлять от 6 до 12
недель (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием
обычно требуется около 9 недель).
Второй этап - долечивающая или стабилизирующая терапия.
В случае применения гетероциклических антидепрессантов и
ингибиторов МАО производят постепенное (1 раз в три дня) снижение их
дозы под контролем психического состояния с доведением ее до уровня
вполовину меньшей по сравнению с терапевтической. При условии
стабильности состояния (отсутствие аффективных колебаний
субклинического уровня) в последние два месяца терапии доза постепенно
снижается до полной отмены препарата.
Стандартные терапевтические дозы СИОЗС, применявшиеся на первом
этапе терапии, сохраняются неизменными на протяжении всего этапа
стабилизирующей терапии и, при условии стабильности состояния пациента
(отсутствие аффективных колебаний субклинического уровня), препарат
отменяется в течение недели с двух-трех этапным снижением дозировки.
Если на первом этапе терапии, ввиду неэффективности средней
терапевтической стандартной дозы, применялись максимальные дозы
препарата, то в начале долечивающего периода они должны быть снижены
до средней терапевтической, и дальнейшее лечение проводится как
указано выше.
Психотерапия:
- поддерживающая;
- когнитивная;
- когнитивно-бихевиоральная;
- краткосрочная динамическая;
- интерперсональная;
- семейная;
- семейное консультирование.
Длительность лечения
Длительность этапа стабилизирующей терапии зависит от полярности
течения аффективных расстройств (см. рубрики F31 и F33).
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F32.0х Депрессивный эпизод легкой степени
Условия лечения
Лечение амбулаторное или в дневном стационаре.
Принципы терапии
Соблюдаются все основные терапевтические подходы и принципы,
описанные для аффективных расстройств (F3) и депрессивного эпизода
(F32).
Наряду с соблюдением общих для депрессивного расстройства
принципов выбора антидепрессанта, следует учитывать, что пациенты с
легким депрессивным эпизодом более чувствительны к появлению побочных
действий препарата, развитие которых может усугублять депрессивную
симптоматику.
Оставляя первенство за антидепрессантами как средством выбора,
следует учитывать, что при лечении легкого депрессивного эпизода могут
быть эффективны и транквилизаторы (напр. альпразолам) в сочетании с
психотерапевтическими методами.
При выборе препарата, наряду с учетом спектра его психотропной
активности, предпочтение отдается средствам, вызывающим наименьшее
число побочных эффектов, - селективным ингибиторам обратного захвата
серотонина (СИОЗС) и обратимым ингибиторам моноаминооксидазы (ОИМАО)
(табл.6). Из антидепрессантов гетероциклической структуры меньшей по
сравнению с другими препаратами этой группы выраженностью
антихолинергических побочных явлений обладают пипофезин, тианептин,
миансерин.
Длительность лечения
Зависит от скорости редукции симптоматики и, в целом, не выходит
за рамки, указанные в рубрике F32.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F32.1х Депрессивный эпизод средней степени
Условия лечения
Лечение амбулаторное, полустационарное или в стационаре.
Их выбор определяется особенностями депрессии и социальными
условиями пациента. Учитывая высокий риск резкого изменения состояния
для одиноких больных, проживающих отдельно от родственников, лечение
предпочтительнее проводить в условиях стационара или полустационара.
При наличии суицидальных мыслей - лечение стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются все основные терапевтические подходы и принципы
описанные для аффективных расстройств (F3) и депрессивного эпизода
(F32).
На первом этапе применяются преимущественно таблетированные формы
препаратов. При отсутствии положительной динамики состояния
терапевтические мероприятия аналогичны указанным для тяжелого
депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2).
Длительность лечения см. F32.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени
без психотических симптомов
Условия лечения
Лечение стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются все основные терапевтические подходы и принципы,
описанные для аффективных расстройств (F3) и депрессивного эпизода
(F32).
Для максимально быстрого достижения эффекта необходимо
преимущественное использование внутримышечного и/или
внутривенно-капельного способа введения антидепрессантов.
Длительность лечения см. F32.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F32.3х Депрессивный эпизод тяжелой степени
с психотическими симптомами
Условия лечения
Стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются все основные терапевтические подходы и принципы,
описанные для рекуррентного депрессивного расстройства (см. F33).
Терапевтическая тактика направлена на быстрейшее достижение
обрыва психоза.
С первых дней назначают преимущественно "большие" антидепрессанты
(амитриптилин, имипрамин, кломипрамин и т.п.) с антибредовыми
нейролептиками внутримышечно и/или внутривенно капельно. В случае
хорошей переносимости дозы препаратов быстро доводят до максимальных.
При преобладании в статусе тревоги, страха, растерянности, выраженной
психомоторной ажитации в схему терапии включают седативные
нейролептики (см. табл.1). Применение нейролептиков должно
соответствовать принципам, описанным при купировании острых психозов у
больных шизофренией (см. рубрику F20). После купирования остроты
состояния переходят к таблетированным формам препаратов.
Психотерапия:
- когнитивно-бихевиоральная;
- семейное консультирование.
Длительность лечения см. F32 и F20.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F32.8 Другие депрессивные эпизоды
F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный
Соблюдаются все основные терапевтические подходы и принципы,
описанные для аффективных расстройств (F3) и депрессивного эпизода
(F32).
F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
F33.0х Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод
легкой степени
F33.1х Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод
средней степени
F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод
тяжелой степени без психотических симптомов
F33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод
тяжелой степени с психотическими симптомами
F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние
ремиссии
F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства
F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное
Принципы терапии
Соблюдаются все основные подходы и принципы, описанные для
аффективных расстройств настроения (F3).
Быстрейшее купирование депрессивной симптоматики на первом этапе
терапии важно не только с точки зрения уменьшения страданий больного,
но и для предотвращения суицида.
Конкретный выбор препаратов, дозы и длительность терапии зависят
от особенностей клинической картины депрессии и динамики состояния
(см. рубрику F32).
На этапе долечивающей или стабилизирующей терапии продолжается
лечение эффективным антидепрессантом. Длительность тимоаналептической
терапии определяется по длительности предшествующих фаз и должна
превышать ее не менее, чем вдвое. Средняя продолжительность
долечивающего этапа составляет 5 - 9 месяцев.
Для проведения профилактической терапии применяются препараты
нормотимического действия (преимущественно карбамазепин) или
антидепрессанты. Методика применения нормотимиков аналогична описанной
при биполярном аффективном расстройстве (см. рубрику F31). Из
антидепрессантов предпочтение должно отдаваться СИОЗС и другим
антидепрессантам нового поколения, учитывая незначительную
выраженность при их применении нежелательных побочных действий. В
случае применения трициклических антидепрессантов их дозы должны быть
минимально возможными. СИОЗС применяются в стандартных терапевтических
дозах на протяжении всего этапа профилактической терапии (см. табл.6).
Психотерапия:
- поддерживающая;
- когнитивная;
- когнитивно-бихевиоральная;
- интерперсональная;
- семейная;
- групповые формы.
Длительность лечения
Длительность купирующего этапа лечения см. F32.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3
F33.0х Рекуррентное депрессивное расстройство,
текущий эпизод легкой степени
Условия лечения
Лечение амбулаторное, полустационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы лечения рекуррентного депрессивного
расстройства (F33) и депрессивного эпизода легкой степени (F32.0).
Длительность лечения см. F32.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F33.1х Рекуррентное депрессивное расстройство,
текущий эпизод средней степени
Условия лечения
Лечение амбулаторное, полустационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы лечения рекуррентного депрессивного
расстройства (F33) и депрессивного эпизода умеренной тяжести (F32.1х).
Длительность лечения см. F32.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство,
текущий эпизод тяжелой степени
без психотических симптомов
Условия лечения
Лечение стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы лечения рекуррентного депрессивного
расстройства (F33) и тяжелого депрессивного эпизода без психотических
симптомов (F32.2).
Длительность лечения см. F32.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство,
текущий эпизод тяжелой степени
с психотическими симптомами
Условия лечения
Лечение стационарное.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы лечения рекуррентного депрессивного
расстройства (F33) и тяжелого депрессивного эпизода с психотическими
симптомами (F32.3).
Длительность лечения см. F32 и F20.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство,
текущее состояние ремиссии
Возможно проведение профилактической терапии, как описано для
рекуррентного депрессивного расстройства (см. рубрику F33).
F33.8 Другие рекуррентные депрессивные
расстройства
F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство
неуточненное
Соблюдаются принципы терапии рекуррентного депрессивного
расстройства (F33).
F34 Устойчивые (хронические) расстройства
настроения (аффективные расстройства)
Соблюдаются общие принципы терапии аффективных расстройств
настроения (F3).
F34.0 Циклотимия
Условия лечения
Лечение в амбулаторных или полустационарных условиях.
Принципы терапии
Соблюдаются общие принципы лечения биполярного аффективного
расстройства (см. F31).
С целью купирования аффективной симптоматики и профилактики
повторных эпизодов назначаются препараты нормотимического действия на
срок не менее одного года. Лечение проводится в соответствии с общими
принципами профилактического этапа терапии биполярного аффективного
расстройства (см. F31). Соблюдаются общие принципы терапии легкого
депрессивного расстройства и гипомании (см. F32.0 и F30.0).
Психотерапия:
- когнитивно-бихевиоральная;
- семейное консультирование.
Длительность лечения см. F31.3 и F31.0.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F34.1 Дистимия
Условия лечения
Лечение амбулаторное, при наличии депрессивного эпизода - в
полустационаре или стационаре.
Принципы терапии
Соблюдаются все основные терапевтические подходы и принципы,
описанные для рекуррентного депрессивного расстройства (см. F33).
Наряду с соблюдением общих для депрессивного расстройства принципов
выбора антидепрессанта, следует учитывать часто выявляющуюся
вегетативную неустойчивость и крайнюю чувствительность к проявлению
побочного действия психотропных средств. Вместе в тем, обычно
требуется длительный (несколько месяцев) прием антидепрессантов.
При выборе препарата, наряду с учетом спектра его психотропной
активности, предпочтение отдается средствам, вызывающим наименьшее
число побочных эффектов СИОЗС, ОИМАО (см. табл.6). Трициклические и
тетрациклические антидепрессанты применяют преимущественно в малых и
средних терапевтических дозах. Темп их наращивания должен быть более
медленным, чем у больных депрессией, и определяется переносимостью
терапии. Выбор препарата аналогичен описанному для легкого
депрессивного эпизода (см. F32.0). При наличии органически измененной
почвы возможно длительное применение карбамазепина в невысоких дозах
(100 - 400 мг/сут), а также повторные курсы нейрометаболической
терапии (см. раздел F0).
Учитывая частую связь развития дистимии с психотравмирующей
ситуацией, следует учитывать особую важность проведения
психотерапевтических методов лечения. В ряде случаев
психофармакотерапия служит предпосылкой для последующего или
одновременного проведения психотерапии.
Длительность курса терапии составляет не менее 5 - 8 недель. При
положительном эффекте применение антидепрессанта может быть продолжено
в течение 6 - 12 месяцев.
При неэффективности первого курса терапии производится смена
антидепрессанта (лучше выбрать препарат другой химической структуры и
другого механизма действия).
В случае отсутствия эффекта повторного курса переходят к
последовательному проведению специальных противорезистентных
мероприятий (см. F32).
При редукции дистимических расстройств проводят профилактическую
терапию антидепрессантами, как это описано для рекуррентного
депрессивного расстройства (F33).
При усилении депрессивной симптоматики терапию интенсифицируют и
проводят в соответствии с общими принципами лечения депрессивного
эпизода (F32).
Психотерапия:
- когнитивно-бихевиоральная;
- интерперсональная;
- семейная;
- поддерживающая;
- краткосрочная психодинамическая;
- групповая, в т.ч. психодрама, гештальттерапия и др.
Требования к результатам лечения см. общую часть F3.
F38 Другие расстройства настроения
(аффективные расстройства)
F38.1х Другие рекуррентные расстройства настроения (аффективные
расстройства)
F38.8 Другие уточненные расстройства настроения (аффективные
расстройства)
F38.00 Смешанный аффективный эпизод
Условия лечения
Лечение в зависимости от тяжести состояния - амбулаторное,
полустационарное и стационарное.
Принципы терапии
Лечение проводится препаратами нормотимического действия. При
отсутствии эффекта монотерапии возможно сочетание лития с
карбамазепином или вальпроатом натрия. При наличии феномена "быстрой
цикличности" предпочтение отдается антиконвульсантам. Для купирования
преобладающей маниакальной или депрессивной симптоматики в схему
терапии дополнительно включаются антидепрессанты или нейролептики,
дозы которых должны быть постепенно снижены вплоть до полной отмены
сразу после купирования основной аффективной симптоматики.
Долечивающая терапия проводится эффективным на первом этапе
терапии препаратом нормотимического действия. Длительность этапа
долечивающей терапии должна превышать длительность самого эпизода по
крайней мере в два раза. При отсутствии в этот период аффективных
колебаний субклинического уровня дозы препарата постепенно снижаются
до полной отмены.
Психотерапия: см. F34.
Длительность лечения см. F31.6.
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F38.1х Другие рекуррентные расстройства настроения
(аффективные расстройства)
F38.10 Рекуррентное кратковременное депрессивное
расстройство
Условия лечения
Лечение амбулаторное, полустационарное или стационарное
(определяются тяжестью возникающих депрессивных эпизодов).
Принципы терапии
Для обрыва частого рецидивирования депрессивных состояний уже на
первом этапе терапии используется подход, аналогичный используемому на
профилактическом этапе. Применяются препараты нормотимического
действия, преимущественно антиконвульсанты, или антидепрессанты с
хорошей переносимостью, назначаемые на срок не менее 1 года (см.
рубрику F33). При необходимости для купирования депрессивных эпизодов
умеренной и тяжелой степени или при отсутствии эффекта нормотимиков в
схему включаются антидепрессанты, и лечение проводится аналогично
принципам терапии депрессивного эпизода (F32).
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.
F38.8 Другие уточненные расстройства настроения
(аффективные расстройства)
Наряду с терапевтическими мероприятиями в отношении основного
заболевания, являющегося причиной депрессивного состояния, могут
использоваться антидепрессанты. Преимущественно применяются СИОЗС.
F39 Расстройство настроения (аффективное
расстройство) неуточненное
Соблюдаются общие принципы терапии аффективных расстройств (см.
рубрику F3).
F30-F39 Расстройства настроения (аффективные
расстройства) у детей
Психотические формы практически не встречаются у детей до 10 лет.
Наблюдаются аффективные расстройства в виде эпизодов, рекуррентное
депрессивное расстройство или биполярное аффективное расстройство в
виде фаз, разделенных светлыми промежутками (более характерно для
детей до 10-летнего возраста), континуальным чередованием биполярных
фаз или затяжной депрессией (более свойственно подросткам) и др.
Депрессивное расстройство в детско-подростковом возрасте
представляет собой достаточно длительное состояние (1 - 5 мес.), на
фоне которого выступают короткие эпизоды психомоторного возбуждения,
связанного со страхом, тревогой или дисфорией, и соматоалгические
кризы, имеющие пароксизмальный характер и сопровождающиеся витальным
страхом. Кратковременные (1 - 14 дней) и затяжные депрессии (более 1
года) встречаются редко. Особенностями эндогенной депрессии в детском
возрасте являются: массивность соматоалгических и поведенческих
расстройств, маскирующих собственно аффективную симптоматику;
многоплановость оттенков депрессивного аффекта с преобладанием
тревоги, страха или дисфории при малой дифференцированности тоскливого
настроения; направленность фабулы депрессивных сверхценных и бредовых
переживаний вовне; наличие обратимых регрессивных расстройств;
сглаженность суточного ритма аффекта; сочетание с рудиментарной
симптоматикой других регистров и личностной защитной реакцией; высокая
частота реактивной провокации и чувствительность симптоматики к
внешним воздействиям; фрагментарность, изменчивость характера и
степени выраженности расстройств. Возрастная динамика депрессивного
синдрома заключается в переходе от преобладающих в младенчестве
соматовегетативных и псевдорегрессивных расстройств к преимущественно
неврозоподобным в младшем дошкольном возрасте с присоединением
соматоалгических и рудиментарных бредовых в старшем дошкольном
возрасте, их нарастании в сочетании с массивными идеаторными и
абулическими расстройствами в младшем школьном возрасте и в проявлении
отчетливых депрессивных идей, поведенческих и характерных пубертатных
нарушений в препубертате и пубертате.
Гипоманиакальные фазы возникают преимущественно после более или
менее длительного монополярного депрессивного течения и отличаются
простотой и гармоничностью аффективного синдрома, отсутствием или
крайней рудиментарностью расстройств неаффективного регистра, а также
значительно меньшей подверженностью, чем депрессии, влиянию меняющейся
ситуации. Возрастная динамика гипоманиакальных фаз заключается в
постепенной редукции витального аффекта и потускнении
соматовегетативных нарушений, особенно ярких в дошкольном возрасте,
появлении идеаторного компонента в младшем школьном возрасте,
оживлении и постепенном нарастании выраженности влечений и
дисфорического или дурашливого оттенка настроения в препубертате и
пубертате. Мании психотического уровня в детстве относительно редки,
сопровождаются идеями переоценки собственной личности вплоть до
маниакальных идей величия, бредом и галлюцинациями воображения,
кататоническими расстройствами.
Условия лечения
Амбулаторное
При нерезко выраженных депрессивных расстройствах, корригируемом
поведении дома и в детских учреждениях, отсутствии социальной учебной
дезадаптации, отказе родителей от стационирования.
Стационарное лечение - при выраженных аффектах тоски, тревоги или
страха, агрессивности, суицидальных тенденциях, социальной и школьной
дезадаптации, резистентности психопатологических расстройств к лечению
(при условии согласия родителей), неблагоприятных социально-бытовых
условиях.
Необходимые обследования и консультации специалистов по
стандартному перечню (см. F90). Стационирование в детское отделение
производится при наличии анализов кала на дизентерию, кишечную группу;
мазка из зева и носа на дифтерийную палочку; справки участкового
педиатра о проделанных прививках; справки педиатра детского учреждения
об отсутствии контактов по детским инфекциям; справки санэпидстанции
об отсутствии контактов по инфекционным заболеваниям по дому. При
необходимости экстренного стационирования и при отсутствии
перечисленных анализов и справок ребенок направляется в изолятор.
Принципы терапии
Подбор оптимальной дозы антидепрессанта в детском возрасте
осуществляется с учетом двух условий: с одной стороны, одна должна
быть достаточной для максимально быстрого купирования депрессивной
симптоматики и предотвращения лекарственной резистентности; с другой
стороны - исключающей возможность возникновения тяжелых побочных
явлений и осложнений терапии. Ограничение выбора антидепрессанта
обусловлено также рядом возрастных особенностей депрессивного синдрома
и тенденциями течения заболевания в целом, к которым относятся:
высокий удельный вес смешанного аффекта, быстрота смены полярных фаз,
лабильность, изменчивость аффекта, многократная смена его оттенков на
протяжении одного приступа. Легкость перехода к маниакальному
состоянию или возбуждению с углублением депрессивного аффекта
(раптоидные состояния, тревожная ажитация, ипохондрические кризы,
истероформные и дисфорические пароксизмальные состояния) заставляют с
большой осторожностью относиться к назначению антидепрессантов
стимулирующего действия и психостимуляторов. Круг препаратов выбора
для лечения детской депрессии ограничен и, по существу, включает лишь
амитриптилин, пипофезин, кломипрамин, мапротилин.
Полиморфизм клинической картины, включающей наряду с депрессивной
симптоматикой рудиментарные персекуторные идеи, фрагментарные
галлюцинаторные расстройства, признаки процессуального нарушения
мышления, неврозоподобные и поведенческие расстройства, диктует
необходимость комбинированного лечения с дополнением антидепрессивной
терапии нейролептиками фенотиазинового ряда (трифлуопезарин,
перфеназин) и анксиолитического действия (клозапин, перициазин),
транквилизаторами и ноотропами.
При тоскливых, тревожных и боязливых депрессиях: амитриптилин или
пипофезин в сочетании с хлордиазепоксидом. При выраженном
психомоторном беспокойстве - комбинация амитриптилина с тиоридазином
или феназепамом, иногда в сочетании с трифлуоперазином и корректорами.
При тревожно-депрессивных, депрессивно-бредовых и
депрессивно-параноидных приступах назначается клозапин в небольших
дозах с постепенным последующим их повышением.
У детей в возрасте 9 - 15 лет для купирования тяжелых тревожных,
боязливых, тоскливых и дисфорических депрессий, при затяжных
депрессиях с мучительными навязчивыми и
дереализационно-деперсонализационными расстройствами используется
внутривенное капельное введение 0,5% раствора алимемазина или 1%
раствора амитриптилина, разведенных в 400 мл 0,9% раствора хлористого
натрия. При боязливых, тревожных и тоскливых депрессиях,
сопровождающихся психомоторным беспокойством, - внутривенное капельное
введение раствора диазепама. Больным с явлениями интоксикации при
острых шизоаффективных психозах или вследствие осложнений
нейролептической терапии назначается внутривенное капельное введение
0,9% раствора хлористого натрия или 5% раствора глюкозы с 5 мл 20%
раствором пирацетама. С учетом тяжести соматического состояния в
капельницу добавляется 0,5 мл 0,6% раствора коргликона, 50 ЕД
кокарбоксилазы или витамин С. Для достижения форсированного диуреза в
конце процедуры струйно вводится лазикс (1 мл 1% раствора). При
депрессиях со снижением психического тонуса, потерей аппетита и
гастралгиями внутривенно капельно вводится 5% раствор сульпирида,
разведенный физиологическим раствором или 5% раствором глюкозы.
При лечении дисфорических и unlust-депрессий, сопровождающихся
поведенческими расстройствами и выраженными истероформными реакциями:
большие дозы антидепрессантов седативного или сбалансированного
действия в сочетании с тиоридазином, алимемазином или феназепамом. При
|