Страницы: 1 2
О ВВЕДЕНИИ СИСТЕМЫ ПРЯМЫХ РАСЧЕТОВ ЗА ОКАЗАННУЮ
МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ИНОГОРОДНИМ ГРАЖДАНАМ
И НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ
ПРИКАЗ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ
23 февраля 1999 г.
N 81/20
МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЩЕГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
23 февраля 1999 г.
N 81/20
(НЦПИ)
В целях усиления контроля за рациональным использованием средств
ОМС, в период с 01.10.97 г. по 31.12.98 г. был проведен эксперимент по
прямым расчетам между лечебно-профилактическими учреждениями (далее -
ЛПУ), подведомственными Комитету здравоохранения г.Москвы и страховыми
медицинскими организациями - СГ "Спасские ворота-М" и МСК "Икар"
(далее - ответственные страховщики) - за медицинскую помощь, оказанную
иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам.
В результате ЛПУ приобрели опыт работы до ведению учета
иногородних и неидентифицированных пациентов, раздельному учету
средств ОМС, поступающих из нескольких страховых организаций,
разработан порядок осуществления прямых расчетов ответственных
страховщиков с медицинскими учреждениями.
В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в
РФ", Правилами обязательного медицинского страхования населения
г.Москвы на 1999 г. приказываем:
1. Утвердить:
1.1. Типовой договор на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
иногородним гражданам (приложение N 1).
1.2. Типовой договор на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
неидентифицированным пациентам (приложение N 2).
2. Начальникам управлений здравоохранения административных
округов, главным врачам лечебно-профилактических учреждений городского
подчинения заключить до 1.04.1999 г. со страховыми медицинскими
организациями СГ "Спасские ворота-М" и МСК "Икар" договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию иногородним гражданам и
неидентифицированным пациентам.
3. Рекомендовать страховым медицинским организациям "СГ "Спасские
ворота-М" и МСК "Икар" 01.04.1999 г. осуществлять расчеты за
медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам и
неидентифицированным пациентам в лечебно-профилактических учреждениях,
подведомственных Комитету здравоохранения г.Москвы, на основе
заключенных договоров на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам.
4. Управлению финансовых расчетов ОМС МГФОМС (Хохлачева Л.В.):
4.1. Определять величину страхового платежа на оплату медицинской
помощи, оказываемой иногородним гражданам и неидентифицированным
пациентам, на основе финансово-статистической отчетности прошедших
периодов;
4.2. Осуществлять контроль за перечислением ответственными
страховщиками денежных средств в ЛПУ за медицинскую помощь, оказанную
иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам, в том числе,
перечисленных в виде авансового платежа.
5. Управлению организации медицинской помощи населению Комитета
здравоохранения г.Москвы (Плавунов Н.Ф.), Управлению организации ОМС
МГФОМС (Сивцева М.Г.):
- осуществлять контроль за выполнением СГ "Спасские ворота-М",
МСК "Икар" и лечебно-профилактическими учреждениями условий договоров
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по ОМС иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам;
- оказывать организационную помощь при взаимодействии ЛПУ и
ответственных страховщиков.
6. СГ "Спасские ворота-М" и МСК "Икар" осуществлять методическую
и информационную поддержку медицинских учреждений, состоящих с ними в
договорных отношениях, при выполнении ими мероприятий по идентификации
пациентов.
7. Считать утратившими силу совместные приказы Комитета
здравоохранения г.Москвы и Московского городского фонда ОМС:
- от 8.09.97 N 487/112 "О проведении эксперимента по расчетам за
оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам и
неидентифицированным пациентам";
- от 23.12.97/31.12.97 N 740/188 "О включении в эксперимент по
расчетам за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам и
неидентифицированным пациентам территорий Северо-Восточного и
Западного административных округов г.Москвы";
- от 20.04.98/28.04.98 N 227/86 "О расширении эксперимента по
расчетам за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам в
лечебно-профилактических учреждениях г.Москвы, участвующих в
выполнении Городской программы ОМС";
- от 25.05.98 N 280/101 "О расширении эксперимента по переводу
лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС
г.Москвы, на прямые взаиморасчеты за оказанную медицинскую помощь
неидентифицированным пациентам".
8. Контроль за исполнением Приказа возложить на Первого
заместителя Председателя Комитета здравоохранения г.Москвы Полякова
С.В. и заместителя Исполнительного директора МГФОМС Моргунова Г.Н.
Председатель Комитета
здравоохранения г.Москвы
А.П. Сельцовский
Исполнительный директор
МГФОМС
А.В. Решетников
Приложение N 1. Договор на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию иногородним гражданам
Приложение 1. Регламент приема и обработки в ЗАО "Страховая
группа "Спасские Ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи
иногородним гражданам, представляемой ЛПУ г.Москвы
Приложение 2. Структура файла (DBF-файл)
Приложение 3. Структура файла счета-фактуры на пациента
(DBF-файл)
Приложение N 2. Договор на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию неидентифицированным пациентам
Приложение. Временный регламент взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и
лечебно-профилактического учреждения по информационному обеспечению
реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную
медицинскую помощь
Приложение N 1
к приказу
Комитета здравоохранения г.Москвы
и Московского городского фонда ОМС
от 23 февраля 1999 г. N 81/20
Договор
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию иногородним гражданам
г. Москва "____" _________ 1999 г.
Страховая медицинская организация, ответственная за оплату
медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам в ЛПУ г.Москвы,
Закрытое акционерное общество "Страховая группа "Спасские ворота-М", в
дальнейшем именуемое "Ответственный Страховщик", действующее на
основании государственной лицензии на осуществление обязательного
медицинского страхования (далее - ОМС) N А390040 от 25.11.98 г.,
выданной Департаментом страхового надзора при Министерстве финансов
РФ, а также
__________________________________________________________________
(другие документы, предоставляющие право участия в реализации
__________________________________________________________________
Московской городской программы ОМС)
в лице первого заместителя Генерального директора Казаковой В.Б.,
действующего на основании Доверенности N 68 от 25.06.98 г., с одной
стороны и медицинское учреждение (предприятие)
__________________________________________________________________
(наименование)
в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании
государственной лицензии на медицинскую деятельность N __________ от
"___"__________ 199___ г., выданной
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице ___________________________________________________________
(должность, ФИО)
действующего на основании _____________________, с другой стороны,
заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора
Предметом настоящего Договора являются взаимные обязательства
Учреждения и Ответственного Страховщика при предоставлении
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пациентам,
относящимся согласно нормативно-распорядительным документам системы
ОМС к категории иногородних граждан (далее - "пациенты"), в объеме и
на условиях Базовой программы ОМС граждан РФ, утвержденной
Постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. N 1096 "Об утверждении
программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской
Федерации бесплатной медицинской помощью" (далее - "Базовая программа
ОМС").
2. Обязательства Сторон
2.1. Учреждение обязуется:
2.1.1. Оказывать пациентам лечебно-профилактическую помощь
надлежащего качества в объеме и на условиях Базовой программы ОМС по
видам медицинской помощи, указанным в Протоколе к государственной
лицензии Учреждения на право занятия медицинской деятельностью.
2.1.2. Осуществлять материально-техническое, лекарственное и иное
обеспечение, необходимое для оказания лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) пациентам.
2.1.3. Вести в электронном виде базы данных на пациентов,
обратившихся за медицинской помощью, в соответствии с требованиями к
информационному обеспечению системы обязательного медицинского
страхования в медицинских учреждениях г.Москвы по учету оказанной
медицинской помощи в электронном виде" и "Регламентом приема и
обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М" информации по
оказанной медицинской помощи иногородним гражданам, предоставляемой
ЛПУ г.Москвы".
2.1.4. Осуществлять достоверный учет объемов медицинской помощи,
оказанной каждому пациенту по Базовой программе ОМС.
2.1.5. Формировать реестр и счета-фактуры на пациентов, которым в
течение отчетного периода была оказана медицинская помощь.
Если стационарное лечение заканчивается смертью пациента и
проводится патолого-анатомическое исследование, то счет-фактура на
пациента формируется и представляется Ответственному Страховщику после
получения всех результатов исследования.
2.1.6. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за
отчетным, предъявлять Ответственному Страховщику к оплате сводный
счет, заверенный подписями Главного врача, Главного бухгалтера и
скрепленный печатью Учреждения, счета-фактуры и реестр на пациентов,
получивших медицинскую помощь (в электронном виде), а также другие
отчеты, предусмотренное нормативно-распорядительными документами
системы ОМС (в электронном виде и на бумажном носителе).
2.1.7. Не включать в счета-фактуры на пациента, предъявляемые
Ответственному Страховщику для оплаты, объемы медицинской помощи, виды
и условия предоставления которой не предусмотрены Базовой программой
СМС.
2.1.8. Не включать в счета-фактуры на пациента, предъявляемые
Ответственному Страховщику для оплаты, объемы медицинской помощи:
- оказанной пациентам на платной основе:
- оказанной пациентам, застрахованным в г.Москве, в т.ч.
проживающим и осуществляющим трудовую деятельность на территории
других субъектов РФ.
2.1.9. В 3-х дневный срок с момента возникновения обстоятельств,
которые могут привести к изменению сроков, объемов и снижению качества
медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора, а также
при невозможности предоставления пациенту необходимых видов
медицинских услуг, письменно уведомить Ответственного Страховщика об
их наступлении.
2.1.10. В случае нарушения Ответственным Страховщиком порядка и
сроков оплаты счетов-фактур на пациента за оказанную медицинскую
помощь на срок, превышающий 5 банковских дней, продолжать оказание
медицинской помощи пациентам, уведомив об этих нарушениях МГФОМС и
орган управления здравоохранением по подчиненности.
2.1.11. Использовать все имеющиеся в распоряжении Учреждения
средства для идентификация пациента.
2.1.12. Информировать пациентов об их правах при обращении за
медицинской помощью по программе ОМС.
2.1.13. Обеспечивать представителям Ответственного Страховщика,
имеющим соответствующую доверенность, и МГФОМС при проведении ими
контроля деятельности Учреждения в рамках ОМС доступ к информации,
находящейся в АСУ ОМС, первичным медицинским, финансовым и другим
учетным документам, связанным с деятельностью в системе ОМС.
2.1.14. Осуществлять бухгалтерский учет поступления и
использования средств ОМС, поступивших за медицинскую помощь,
оказанную пациентам.
2.1.15. Представлять Ответственному Страховщику сведения по
формам статистической и финансовой отчетности, утвержденным в
установленном порядке, в предусмотренные сроки и по запросу в течение
месяца - дополнительную информацию о пролеченных пациентах для
осуществления взаиморасчетов с территориальными фондами ОМС.
2.2. Ответственный Страховщик обязуется:
2.2.1. Ежемесячно осуществлять оплату признанных достоверными
счетов-фактур за медицинскую помощь пациентам, оказанную в объеме и на
условиях Базовой программы ОМС, в соответствии с Правилами ОМС
населения г.Москвы на 1999 г., Порядком финансового взаимодействия в
системе обязательного медицинского страхования г.Москвы на 1999 г.,
Генеральным соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе ОМС,
нормативно-распорядительными документами МГФОМС и настоящим Договором.
2.2.2. Проверять достоверность сформированных и предъявленных к
оплате счетов-фактур и контролировать объем, сроки, обоснованность и
качество оказанной пациентам медицинской помощи в соответствии с
Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе
качества медицинской помощи.
2.2.3. Обеспечивать права пациентов на получение медицинской
помощи по ОМС и их защиту в установленном действующим
законодательством РФ порядке.
2.2.4. В 3-х дневный срок с момента возникновения обстоятельств,
которые могут привести к неисполнению Ответственным Страховщиком своих
обязательств по настоящему Договору, а также к невозможности
осуществления в полном объеме и в установленные сроки оплаты оказанной
пациентам медицинской помощи, письменно уведомить Учреждение об их
наступлении.
2.2.5. Своевременно обеспечивать Учреждение имеющимися у
Ответственного Страховщика нормативными документами, действующими в
системе ОМС и связанными с оказанием лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) пациентам.
3. Порядок расчетов
3.1. Ответственный Страховщик осуществляет оплату признанных
достоверными счетов-фактур на пациента, выставленных Учреждением за
оказанную медицинскую помощь пациентам, на основании актов,
оформленных по результатам проведенной экспертизы, в соответствии с
Порядком финансового взаимодействия в системе обязательного
медицинского страхования г.Москвы на 1999 г.,
нормативно-распорядительными документами, действующими в системе ОМС,
и условиями настоящего Договора.
3.2. Расчеты производятся Ответственным Страховщиком не позднее
20 банковских дней от даты предъявления счетов-фактур.
3.3. При предоставлении пациенту, находящемуся на стационарном
лечении в Учреждении, отдельных видов медицинской помощи в другом
учреждении здравоохранения, их оплата исключается из стоимости МЭСа.
3.4. Ежеквартально не позднее второго месяца квартала, следующего
за отчетным, Стороны осуществляют выверку расчетов, по результатам
которой составляется акт.
4. Финансовая и правовая ответственность сторон
4.1. Ответственный Страховщик несет ответственность за:
- проведение экспертизы предъявленных к оплате счетов-фактур на
пациента в соответствии с Положением о медико-экономическом контроле
объемов и экспертизе качества медицинской помощи;
- оплату в полном объеме счетов-фактур на пациента, признанных на
основании актов экспертизы достоверными, в установленные настоящим
Договором сроки;
- нормативно-методическое обеспечение Учреждения.
4.2. Нарушение договорных обязательств со стороны Ответственного
Страховщика может служить для Учреждения основанием для:
- предъявления к нему штрафных санкций, предусмотренных настоящим
Договором;
- обращения за судебной защитой;
о чем письменно должны быть уведомлены Ответственный Страховщик,
орган управления здравоохранением по подчиненности и МГФОМС.
4.2.1. Прекращение, в том числе досрочное, настоящего Договора не
является основанием для отказа в оплате счетов-фактур на пациентов,
лечение которых начато в период действия настоящего Договора.
4.2.2. За необоснованную задержку оплаты признанных достоверными
счетов-фактур (при наличии средств соответствующих страховых резервов)
Учреждение вправе потребовать от Ответственного Страховщика уплаты
пени в размере 0,1% от суммы несвоевременно перечисленных средств за
каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Ответственного
Страховщика от исполнения обязательств по оплате счетов-фактур на
пациента за оказанную медицинскую помощь.
4.2.3. За необоснованный отказ в оплате счета-фактуры на
пациента, установленный Городской арбитражной экспертной комиссией,
Ответственный Страховщик уплачивает за счет собственных средств
Учреждению штраф в размере до 50% от суммы необоснованно отказанного
счета-фактуры на пациента.
Уплата штрафа не освобождает Ответственного Страховщика от
исполнения обязательств по оплате счетов-фактур на пациента за
оказанную медицинскую помощь.
4.3. Учреждение несет ответственность за:
- предоставление пациентам медицинской помощи надлежащего
качества в объеме и на условиях Базовой программы ОМС;
- осуществление мероприятий по идентификации обратившихся
пациентов и определению территориального Фонда ОМС и плательщика;
- достоверный учет пролеченных пациентов, формирование
счетов-фактур на пациента;
- достоверность и своевременность предоставления информации
Ответственному Страховщику о медицинской и финансовой деятельности по
ОМС и расходовании средств ОМС.
4.4. Нарушение договорных обязательств со стороны Учреждения,
оформленное актом, может служить для Ответственного Страховщика
основанием для:
- неоплаты предъявленных счетов-фактур на пациента;
- применения штрафных санкций;
- направления ходатайства в адрес Аккредитационно-лицензионной
комиссии Комитета здравоохранения г.Москвы о приостановлении или
отзыве лицензии на все или отдельные виды медицинской помощи,
предоставляемые Учреждением.
4.4.1. При несоблюдении Учреждением правил идентификации
пациентов (Ф.И.О., дата рождения, пол, реквизиты полиса ОМС,
паспортные данные, адрес постоянного проживания, наименование и
местонахождение СМО, застраховавшей пациента) и некорректном
оформлении счета-фактуры на пациента Ответственный Страховщик
возвращает Учреждению представленный счет-фактуру на пациента без
оплаты с обязательным указанием причин.
Учреждение вправе не позднее 5 числа второго месяца после
отчетного, после проведения соответствующей корректировки, повторно
предъявить к оплате счета-фактуры на пациента по тарифам, действующим
в отчетном месяце;
4.4.2. При нарушении Учреждением п.2.1.9 настоящего Договора
Ответственный Страховщик применяет к Учреждению штрафные санкции в
размере, не превышающем 100 минимальных размеров оплаты труда,
установленных действующим законодательством РФ на дату выявления
нарушения. Возмещение пациенту материальных затрат за медицинскую
помощь осуществляется Учреждением.
4.4.3. В случае нарушения Учреждением п.2.1.1 настоящего
Договора, выявленного в результате экспертизы, Ответственный
Страховщик в соответствии с Положением о медико-экономическом контроле
объемов и экспертизе качества медицинской помощи вправе:
- не оплатить счет-фактуру на медицинскую помощь, оказанную
пациенту по программе ОМС;
- применить штрафные санкции в размере, не превышающем 15
минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим
законодательством РФ.
4.4.4. В случае нарушения Учреждением правил ведения и поддержки
реестра обратившихся пациентов: ведения учета объемов медицинской
помощи, оказанной пациентам, технологии формирования счетов-фактур на
пациента, при других действиях "Учреждения, приводящих к нарушению
действующих правил учета и отчетности в системе ОМС г.Москвы,
выявленных в результате текущего и целевого медико-экономического
контроля объемов медицинской помощи, Ответственный Страховщик вправе в
соответствии с "Положением о медико-экономическом контроле объемов и
экспертизы качества медицинской помощи":
- не осуществлять оплату предъявленного счета-фактуры на
пациента;
- применить штрафные санкции в размере, не превышающем 25
минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим
законодательством РФ, в зависимости от числа дефектов, выявленных в
результате экспертизы и подтвержденных первичной медицинской
документацией.
4.4.5. Неоднократное (зарегистрированное в установленном порядке
более двух раз) нарушение Учреждением действующих правил учета и
отчетности в системе ОМС г.Москвы влечет за собой применение
Ответственным Страховщиком дополнительных штрафных санкций в размере
50 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим
законодательством РФ.
4.4.6. В случаях несвоевременного или недостоверного
представления Ответственному Страховщику сведений о пациенте, видах,
объеме и условиях оказания медицинской помощи по ОМС, а также форм
отчетности, утвержденных в установленном порядке, Учреждение
уплачивает штрафные санкции в размере, не превышающем 20 минимальных
размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ.
4.5. Применение Сторонами штрафных санкций, упомянутых в разделе
4 настоящего Договора, осуществляется путем выставления
соответствующего счета (финансовой претензии).
Штрафные санкции, упомянутые в п.п.4.4.2-4.4.6 настоящего
Договора, взыскиваются с Учреждения путем удержания Ответственным
Страховщиком денежных средств при осуществлении оплаты счетов-фактур
на пациента в последующем расчетном месяце от даты выявления
нарушения.
5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
5.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или
полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это
неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы,
возникших после заключения настоящего Договора, в результате
обстоятельств чрезвычайного характера, которые Стороны не могли
предвидеть и предотвратить (пожар, наводнение, землетрясение, иные
явления природы, а также военные действия, решения органов
государственной власти и другие обстоятельства, находящиеся вне
контроля Сторон).
5.2. При наступлении указанных в п.5.1 настоящего Договора
обстоятельств каждая из Сторон должна без промедления известить о них
другую Сторону. Извещение должно содержать данные о характере
обстоятельств, а также оценку их влияния на возможность исполнения
обязательств по настоящему Договору.
6. Уведомления и сообщения
6.1. Учреждение и Ответственный Страховщик официально информируют
МГФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности о
нарушениях Сторонами обязательств по настоящему Договору.
6.2. Все уведомления и сообщения по настоящему Договору Стороны
должны направлять друг другу в письменной форме за подписью
полномочных представителей Сторон.
6.3. Стороны обязуются не позднее 5 календарных дней извещать
друг друга обо всех изменениях своих адресов и банковских реквизитов.
7. Изменение и прекращение Договора
7.1. Условия и сроки действия настоящего Договора могут быть
изменены при наличии объективных причин по письменному соглашению
Сторон и оформлены в соответствии с п.9.1 настоящего Договора.
7.2. При вступлении в силу нормативно-распорядительных документов
МГФОМС, Комитета здравоохранения г.Москвы, или документов, выпущенных
ими совместно, влекущих изменения в порядке финансового взаимодействия
субъектов и участников системы ОМС, Учреждение и Ответственный
Страховщик вносят соответствующие дополнения (изменения) в настоящий
Договор, оформляя это дополнительными соглашениями (протоколами).
7.3. Досрочное прекращение настоящего Договора осуществляется в
соответствии с Регламентом досрочного расторжения договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
ОМС, утвержденным Исполнительной дирекцией МГФОМС от 03.11.1997 г.
7.4. В случае окончания срока действия или расторжения настоящего
Договора Стороны производят взаимовыверку и окончательные
взаиморасчеты не позднее 45 календарных дней от даты прекращения
договорных отношений.
7.5. Прекращение, в том числе досрочное, настоящего Договора не
освобождает Стороны от исполнения обязательств по настоящему Договору,
а также от ответственности за их нарушение, возникшее в период его
действия.
8. Порядок разрешения споров
8.1. Возникающие противоречия, касающиеся условий выполнения
настоящего Договора, Стороны обязуются решать прежде всего с помощью
переговоров представителей Сторон.
8.2. Все неурегулированные Сторонами споры в рамках выполнения
настоящего Договора разрешаются Городской арбитражной экспертной
комиссией, арбитражным и третейским судами в порядке, установленном
действующим законодательством Российской Федерации.
9. Дополнительные условия
9.1. Все изменения и дополнения к настоящему Договору оформляются
отдельными соглашениями (протоколами) с порядковым номером и являются
неотъемлемой частью настоящего Договора с момента их подписания
полномочными представителями Сторон.
9.2. Все приложения к настоящему Договору, составленные в
письменной форме, являются его неотъемлемой частью.
10. Срок действия Договора
10.1. Настоящий Договор действует с "______________1999 г. по 31
декабря 1999 г.
10.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится в Учреждении,
другой - у Ответственного Страховщика.
Приложение: "Регламент приема и обработки в ЗАО "Страховая группа
"Спасские ворота-М" информация по оказанной медицинской помощи
иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г.Москвы".
11. Юридические адреса и банковские реквизиты сторон
11.1. Ответственный Страховщик: ЗАО "Страховая группа "Спасские
ворота-М"
Юридический адрес: 129256, Москва, Вильгельма Пика ул., д.4
Почтовый адрес: 121205, Москва, Новый Арбат ул., д.36 ИНН
771.7044533
р/с 40701810138000120038 в Московском банке АК СБ РФ г.Москва,
к/с 30101810600000000342, БИК 044525342
Телефон: 290-76-07 Телефакс: 290-76-08
11.2. Учреждение: _____________________________________________
Адрес:_________________________________________________________
р/с____________________________________________________________
Телефон: ___________________ Телефакс: ______________________
Подписи Сторон:
От Ответственного Страховщика; От Учреждения:
Первый заместитель Генерального директора
ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М"
В.Б. Казакова /_____________/
"____"____________ 1999 г. "____"_______ 1999 г.
Приложение
к Типовому договору на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию
иногородним гражданам
Регламент
приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"
информации по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам,
представляемой ЛПУ г.Москвы
Настоящий Регламент разработан на основании Правил ОМС г.Москвы
на 1999 год, "Требований к предоставляемой в МГФОМС информации и
отчетности за оказанную медицинскую помощь гражданам, не
застрахованным на территории г.Москвы, но имеющим право на получение
медицинской помощи по Московской городской программе ОМС",
утвержденных 27 февраля 1997 г., "Методических требований по сбору и
обработке первичной информации по оказанной медицинской помощи по
программе ОМС в медицинских учреждениях г.Москвы иногородним
гражданам", утвержденных приказом МГФОМС от 26.03.97 г. N 41, и других
нормативно-распорядительных документов Комитета здравоохранения
г.Москвы и МГФОМС, действующих в системе обязательного медицинского
страхования (ОМС).
Регламент определяет порядок взаимодействия ЗАО "Страховая группа
"Спасские Ворота-М" и лечебно-профилактических учреждений г.Москвы
(далее ЛПУ), работающих в системе ОМС, и особенности работы по учету
медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам.
1. Порядок взаимодействия ЗАО "Страховая группа
"Спасские Ворота-М" с ЛПУ г.Москвы.
1.1. Общие положения
1.1.1. ЛПУ предоставляют в ЗАО "Страховая группа "Спасские
Ворота-М" информацию по реестрам и счетам на иногородних пациентов,
получивших медицинскую помощь за отчетный период.
1.1.3. ЛПУ выставляют счета на основе действующих Тарифов на
медицинские услуги.
1.1.3. Информация по реестрам и счетам на иногородних пациентов
может представляться двумя частями - основной и дополнительной:
- основная часть содержит данные за очередной отчетный месяц:
- дополнительная часть содержит уточненную и исправленную
информацию, которая предъявлялась в ЗАО "Страховая группа "Спасские
ворота-М" и не была принята к оплате в предыдущем отчетном месяце.
Процедура, сроки и технология представления основной и
дополнительной частей информации полностью совпадают.
1.1.4. ЛПУ предоставляют в ЗАО "Страховая группа "Спасские
Ворота-М":
- на магнитном носителе - файлы реестров и счетов, паспорт к ним,
отчет по справкам о половозрастном составе пролеченных иногородних
пациентов (в структуре, утвержденной приказом МГФОМС N 69 от 26.05.97
г.);
- на бумажном носителе - справку-счет к реестру по оплате
медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным на территориях
субъектов РФ (2 экз.), справки о половозрастном составе пролеченных
иногородних пациентов (3 экз.).
1.2. Порядок представления и приема информации
1.2.1. ЛПУ ежемесячно, в соответствии с графиком приемки
информации, предоставляет в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М":
- Файл "Реестр иногородних пациентов" (Приложение 1), файл
"Счета-фактуры на иногородних пациентов" (Приложение 2) на магнитных
носителях (дискеты формата 3,5"). После завершения обработки
представленной информации и записи на них файлов ошибок (при их
выявлении) возвращаются в ЛПУ.
- Файлы "Отчетов по справкам 1-4 к счету-фактуре" в структуре,
утвержденной приказом МГФОМС N 69 от 26.05.97 г., со следующими
именами файлов:
для стационарной помощи - "st + трехзначный номер ЛПУ,
присвоенный по договоренности с ЗАО "Страховая группа "Спасские
Ворота-М" + номер месяца + последняя цифра года"; для
амбулаторно-поликлинической помощи - "Р1 + трехзначный номер ЛПУ,
присвоенный по договоренности с ЗАО "Страховая группа "Спасские
Ворота-М" + номер месяца + последняя цифра года".
- "Справку-счет к предъявленному к оплате реестру медицинской
помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территориях субъектов
РФ", на бумажном носителе (приложение N 3) в 2 экз.
- Справки N 1-4 к справке-счету о половозрастном составе
пролеченных иногородних пациентов (приложение 3а.1-3а.4) в 3 экз.
- при наличии в счетах-фактурах на иногородних пациентов
заболеваний (диагнозов), не вошедших в перечень медицинских стандартов
- копии протокола заседания клинико-экспертной комиссии (Приложение
4).
1.2.2. Обработка данных при приеме информации, проверка
соответствия итоговых сумм на магнитных носителях итоговым суммам на
бумажных носителях, а также проверка на правильность оформления
информации производится на программно-вычислительном комплексе ЗАО
"Страховая группа "Спасские Ворота-М" в присутствии уполномоченного
представителя ЛПУ.
1.2.3. В случае неправильного оформления или наличия ошибок
(например: несоответствие форматов файлов утвержденным, несовпадение
суммы предъявленного счета на бумажном и магнитном носителях
информации), не позволяющих корректно провести обработку предъявленной
информации, весь представленный материал возвращается в ЛПУ на
доработку.
1.2.4. После устранения всех замечаний, указанных в п.1.2.3,
информация может быть представлена повторно в согласованные с ЗАО
"Страховая группа "Спасские Ворота-М" сроки приема информации за
данный отчетный период.
1.2.5. По результатам приема информации ЗАО "Страховая группа
"Спасские Ворота-М" от ЛПУ составляется "Акт приема-передачи счетов"
(Приложение 5), заверяемый подписями полномочных представителей ЗАО
"Страховая группа "Спасские Ворота-М" и ЛПУ, один экземпляр которого
остается в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М", а другой
передается в ЛПУ.
Акты составляются отдельно для основной и дополнительной частей
информации.
1.3. Обработка информации
1.3.1. Обработка принятой к рассмотрению информации проводится
ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" на программно-вычислительном
комплексе в срок до 21-го числа месяца, следующего за отчетным, и
включает в себя:
- синтаксический контроль;
- контроль связности файлов;
- медико-экономический контроль объемов медицинской помощи;
- территориальный контроль.
1.3.2. Синтаксический контроль информации включает в себя
проверку полноты и корректности заполнения полей в представленных
файлах, которая производится в соответствии с "Методическими
требованиями по сбору и обработке первичной информации по оказанной
медицинской помощи по программе ОМС в медицинских учреждениях г.Москвы
иногородним гражданам", утвержденными Приказом МГФОМС от 26.03.97 г.
N 41.
Проверка поля "диагноз" проводится по всем символам на совпадение
кода с МКБ-10 (в соответствии с требованиями федерального и
Территориальных Фондов ОМС).
Записи файлов, не прошедшие синтаксический контроль, помечаются
как "ошибочные" согласно "Кодификатору ошибок" (Приложение 6).
1.3.3. При контроле связности файлов ошибочными являются
(Приложение 6):
- записи в файлах счетов, не имеющие соответствующих записей в
файлах реестров;
- записи в файлах реестров, не имеющие соответствующих записей в
файлах счетов.
1.3.4. Контроль достоверности и заявленных объемов медицинской
помощи (медико-экономический контроль) проводится врачами-экспертами
ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" в соответствии с принципами
проведения экспертизы объемов медицинской помощи в ЛПУ, едиными для
всех страховых медицинских организаций г.Москвы, работающих в системе
ОМС.
При выявлении в основной части информации ошибочных записей в
счете на пациента, запись в реестре, соответствующая этому счету,
помечается кодом ошибки "PL", исключается из оплаты и счет на него
возвращается в ЛПУ для возможности его исправления и повторного
представления в следующем отчетном месяце дополнительной частью
информации. Дефектные записи в счете на пациента помечаются кодами,
соответствующими "Кодификатору ошибок" (Приложение 6), а оставшиеся
корректные записи счета условным знаком "PI".
При выявлении ошибок в дополнительной части информации счет
принимается к оплате за вычетом записей, признанных дефектными.
Повторное представление счетов, ранее принятых к оплате, не
допускается.
По счетам, принятым к оплате, ЗАО "Страховая группа "Спасские
Ворота-М" вправе проводить в отложенном режиме контроль достоверности
предъявленной информации по первичной документации и экспертизу
качества медицинской помощи в течение года в медицинских учреждениях,
с участием представителей ЛПУ.
1.3.5. Территориальный контроль реестров иногородних граждан
включает в себя визуальную проверку правильности заполнения данных в
файлах реестров, касающихся адресной части, информации о полисе, либо
о документе его, заменяющем, страховщике и коде территории
страхования, в соответствии с требованиями Федерального Фонда ОМС,
МГФОМС и Территориальных Фондов ОМС. Выявленные ошибочные записи в
файле "Реестр иногородних пациентов" помечаются согласно "Кодификатору
ошибок" (Приложение 6).
1.3.6. Результаты текущей медико-экономической экспертизы
основной и дополнительной информации оформляются Актами
медико-экономической экспертизы, которые носят название "Протокол
обработки счетов" (Приложение 8) с приложением к ним файла ошибок
(Приложение 7).
На основании представленных ЛПУ обоснованных замечаний по
"Протоколу обработки счета" к дополнительной информации ЗАО "Страховая
группа "Спасские Ворота-М" проводит реэкспертизу счета до 25 числа
месяца, следующего за отчетным, с внесением изменений в "Протокол
обработки счета".
Результаты экспертизы ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"
передает в ЛПУ в соответствии с установленным графиком, но не позже
25-го числа месяца, следующего за отчетным, отдельно по основной и
дополнительной информации.
2. Дополнительная экспертиза счетов на иногородних пациентов
2.1. ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" при необходимости
в срок до 25 числа месяца, следующего за отчетным, по результатам
визуального контроля готовности территориальных реестров, проведенного
МГФОМС, включает в Протоколы обработки счетов и файлы ошибок
необходимые изменения.
2.2. В случае мотивированных отказов Территориальных фондов ОМС в
оплате выставленных счетов, ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"
направляет в соответствующее ЛПУ перечень дефектной или требующей
дополнения информации.
2.3. ЛПУ в 2-х недельный срок с момента получения перечня должны
предоставить скорректированную (или недостающую) информацию на
пациентов, по которым были выявлены ошибки. При непредоставлении
запрашиваемой информации ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"
имеет право на проведение целевых проверок достоверности информации.
3. Некоторые особенности учета медицинской помощи
иногородним пациентам в ЛПУ г. Москвы
3.1. ЛПУ, подведомственные Министерству путей сообщения и
Федеральному управлению медико-биологических и экстремальных проблем,
при учете обращений (страховых случаев) жителей Московской области за
плановой медицинской помощью вносят в реестр пациентов информацию о
номере и дате выдачи направления Главного управления здравоохранения
Администрации Московской области (ГУЗАМО) в поля "N_NAP" и "D_NAP",
соответственно.
При регистрации требование направления ГУЗАМО не распространяется
на жителей Московской области, получивших плановую медицинскую помощь
в ЛПУ, подведомственных Комитету здравоохранения г.Москвы.
При регистрации обращений за медицинской помощью остальных
жителей РФ поля "N_NAP" и "D_NAP" заполняются в соответствии с
действующим порядком.
3.2. При учете обращения (страхового случая) иногороднего
пациента за скорой и неотложной медицинской помощью. ЛПУ в файле
"Счета-фактуры на иногородних пациентов" фиксирует признак
экстренности (код "1" в поле "EXTR" в файле "Счета-фактуры на
иногородних пациентов").
3.3. При учете медицинской помощи беженцам, по объективным
причинам не имеющим полиса ОМС, в поле "SN_POL" файла "Реестр
иногородних пациентов" вносится номер удостоверения беженца, выданное
миграционными службами Российской Федерации.
3.4. При учете медицинской помощи, оказанной ребенку в возрасте
до 6-ти месяцев, фамилию и имя которого невозможно установить по
объективным причинам, допускается в реестре пациентов запись
идентифицирующих данных одного из родителей при условии, что родитель
зарегистрирован на одной из территорий РФ (кроме г.Москвы). При этом в
поле "D_TYPE" файла "Реестр иногородних пациентов" ставится код "9"
(признак того, что представлены данные родителя, а не ребенка). В поле
DRR вносится дата рождения ребенка. В остальные поля реестра заносятся
данные родителя: ФИО, пол, дата рождения, адрес, код категории
пациента. В поле SN_POL вносится серия и номер паспорта, в поле Q_NAME
- слово - "Паспорт", в поле Q_GOR - "******", в поле С_Т - код
территории регистрации родителя в РФ.
3.5. Информация об объеме медицинской помощи, оказанной в ЛПУ
военнослужащим министерств и ведомств (в т.ч. и МВД), в ЗАО "Страховая
группа "Спасские Ворота-М", не предоставляется.
Приложения к Регламенту
приема и обработки в ЗАО "Страхован группа
"Спасские Ворота-М" информации по оказанной
медицинской помощи иногородним гражданам,
представляемой ЛПУ г.Москвы"
Приложение 1. Файл "Реестр иногородних пациентов", формат "DBF"
Приложение 2. Файл "Счета-фактуры на иногородних пациентов",
формат "DBF"
Приложение 3. Справка-счет к предъявленному к оплате реестру
медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территориях
субъектов РФ
Приложение 3а.1. Справка 1 к справке-счету об иногородних
пациентах, получивших медицинские услуги по программе ОМС
Приложение 3а.2. Справка 2 к справке-счету об иногородних
пациентах, получивших медицинские услуги по программе ОМС
Приложение 3а.3. Справка 3 к справке-счету об иногородних
пациентах, получивших медицинские услуги по программе ОМС
Приложение 3а.4. Справка 4 к справке-счету об иногородних
пациентах, получивших медицинские услуги по программе ОМС
Приложение 4. Протокол заседания клинико-экспертной комиссии
Приложение 5. Акт приема-передачи счетов за оказанную медицинскую
помощь иногородним пациентам по программе ОМС В ЛПУ г.Москвы
Приложение 6. Кодификатор ошибок
Приложение 7. Файл ошибок. Формат "DBF"
Приложение 8. Протокол обработки счетов за оказанную медицинскую
помощь иногородним гражданам по программе ОМС в ЛПУ г. Москвы
Приложение 1 к "Регламенту..."
1. Файл "Реестр иногородних пациентов", формат "DBF"
------------------------------------------------------------------
|Имя поля|Тип|Размер| Комментарии |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|MCOD | C | 7 | Код ЛПУ |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|SN_POL | C | 25 | Серия и номер полиса (документа) |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|FAM | C | 25 | Фамилия |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|IM | C | 20 | Имя |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|OT | C | 20 | Отчество |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|W | N | 1 | Пол |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|DR | D | - | Дата рождения |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|ADRES | C | 50 | Адрес пациента (по прописке) |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|C_T | N | 3 | Код территории страхования |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|Q_NAME | C | 20 | Наименование СМО или название документа, |
| | | | заменяющего страховой полис |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|Q_GOR | C | 20 | Местонахождение СМО |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|SN_PASP | C | 18 | Серия и номер паспорта |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|Q_PASP | C | 20 | Вид документа ("паспорт", "паспорт матери",|
| | | | "паспорт отца") |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|Q | C | 2 | Код категории пациента |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|D_TYPE | C | 1 | Признак "Особый случай": |
| | | | "9" - представлены данные родителя, а не |
| | | | ребенка |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|OLD_NUM | N | 6 | Номер записи в предыдущем месяце (для |
| | | | дополнительной информации) |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|DRR | D | - | Дата рождения ребенка |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|N_NAP | C | 12 | Номер направления органа здравоохранения |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|D_NAP | D | - | Дата выдачи направления органа здравоохра- |
| | | | нения |
------------------------------------------------------------------
Имя файла
"I + трехзначный номер ЛПУ, присвоенный по договоренности с ЗАО
"Страховая группа "Спасские Ворота-М" + номер месяца + последняя цифра
года" - для основной части информации. Для дополнительной части
информации вместо номера месяца записывается номер предыдущего месяца
+ 20.
Файл сортируется в порядке возрастания полей Q, C_T, SN_POL.
Приложение 2 к "Регламенту..."
1. Файл "Счета-фактуры на иногородних пациентов", формат "DBF"
------------------------------------------------------------------
|Имя поля|Тип|Размер| Комментарии |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|MCOD | C | 7 | Код ЛПУ |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|SN_POL | C | 25 | Серия и номер полиса (документа) |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|C_I | C | 12 | Номер медицинской карты (как для
госпитализированных, так и для амбулаторных|
| | | | пациентов) |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|OTD | C | 4 | Код отделения |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|DS | C | 6 | Диагноз |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|TIP | C | 1 | Признак учета |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|D_U | D | - | Дата оказания услуги |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|COD | N | 6 | Код услуги (МЭСа) |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|K_U | N | 3 | Кол-во услуг (койко-дней) |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|S_ALL | N | 11,2 | Страховая стоимость (руб.) |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|D_TIPE | C | 1 | Признак "Особый случай" |
| | | | "0" - обычное кодирование |
| | | | "1" - при допустимом несоответствии |
| | | | МЭСа установленному диагнозу |
| | | | "2" - при допустимом несоответствии |
| | | | критериям медицинской экспертизы |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
|EXTR | C | 1 |Признак экстренности оказания медицинской |
| | | |помощи |
------------------------------------------------------------------
Имя файла
"С + трехзначный номер ЛПУ, присвоенный по договоренности с ЗАО
"Страховая группа "Спасские Ворота-М" + номер месяца + последняя цифра
года" - для основной части информации. Для дополнительной части
информации вместо номера месяца записывается номер предыдущего месяца
+ 20.
Файл сортируется в порядке следования пациентов в файле реестра,
далее по возрастанию полей DS, TIP, DU, COD.
Приложение 3 к "Регламенту..."
Справка-счет
к предъявленному к оплате реестру медицинской помощи, оказанной
гражданам, застрахованным на территориях субъектов РФ
за __________ 199_г.
Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М"
Страховая медицинская организация-гарант__________________________
(наименование)
Медицинское учреждение____________________________________________
(наименование, код ЛПУ)
Информация (Основная, дополнительная)
----------------------------------------------------------------------
|Категория пациентов|Количество|Количество|Кол-во |Стоимость
| |пациентов |оказанных |койко - |лечения,
| | | |дней |руб.
| |----------|----------|---------|-----------------
| |всего|по |услуг|МЭС |по |по |по |по |всего
| | |МЭС | | |факту|МЭС|услугам|МЭС|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
|-------------------|-----|----|-----|----|-----|---|-------|---|-----
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10
|-------------------|-----|----|-----|----|-----|---|-------|---|-----
|Граждане РФ, всего | | | | | | | | |
|-------------------|-----|----|-----|----|-----|---|-------|---|-----
|В т.ч. жители МО | | | | | | | | |
|-------------------|-----|----|-----|----|-----|---|-------|---|-----
|Жители | | | | | | | | |
|др. территорий | | | | | | | | |
|-------------------|-----|----|-----|----|-----|---|-------|---|-----
|Иностранцы и лица | | | | | | | | |
|без гражданства | | | | | | | | |
|-------------------|-----|----|-----|----|-----|---|-------|---|-----
|Беженцы | | | | | | | | |
|-------------------|-----|----|-----|----|-----|---|-------|---|-----
|Итого | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
Главный врач ЛПУ _________________________________
Главный бухгалтер ЛПУ ____________________________
МП
Примечание: стоимость лечения указывается в рублях с двумя
цифрами (копейки) после запятой.
Приложение 3а.1 к "Регламенту ..."
Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М"
СМО-гарант _____________________________________________
Медицинское учреждение ___________________________________________
Справка 1 к справке-счету об иногородних пациентах,
получивших медицинские услуги по программе ОМС
за ____________ 19____ г.
Количество обратившихся пациентов _______________________
Количество оказанных мед. услуг _________________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи ____________ руб.
----------------------------------------------------------------------------
|Категория |Регистр |Кол-во |Кол-во |Суммарная
|пациентов |застрахованных|обратившихся|оказанных|страховая стоимость
| |на |пациентов |мед.услуг|услуг (руб.)
| |1-е число | | |
| |текущего | | |
| |квартала | | |
|-----------------|--------------|------------|---------|-------------------
|Дети до 16 лет | | | |
|-----------------|--------------|------------|---------|-------------------
|Мужчины 16-60 лет| | | |
|-----------------|--------------|------------|---------|-------------------
|Женщины 16-55 лет| | | |
|-----------------|--------------|------------|---------|-------------------
|Мужчины 60 лет и | | | |
|выше | | | |
|-----------------|--------------|------------|---------|-------------------
|Женщины 55 лет и | | | |
|выше | | | |
|-----------------|--------------|------------|---------|-------------------
|Итого | | | |
----------------------------------------------------------------------------
Руководитель медицинского учреждения _________________ / /
(подпись)
Главный бухгалтер _________________ / /
М.П. (подпись)
Руководитель страховой организации _________________ / /
(подпись)
Главный бухгалтер _________________ / /
М.П. (подпись)
Примечание: в строках
"дети до 16 лет" - показываются пациенты от 0 до 15 лет 11 мес.
29 дней; "мужчины 16-60 лет" - показываются пациенты от 16 до 59 лет
11 мес. 29 дней; "женщины 16-55 лет" - показываются пациенты от 16 до
54 лет 11 мес. 29 дней.
Приложение 3а.2 к "Регламенту ..."
Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М"
СМО-гарант _____________________________________________
Медицинское учреждение ___________________________________________
Справка 2 к справке-счету об иногородних пациентах,
получивших медицинские услуги по программе ОМС
за ____________ 19___ г.
Количество обратившихся пациентов _______________________
Количество оказанных мед. услуг _________________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи ____________ руб.
----------------------------------------------------------------------------
|Категория |Регистр |Кол-во |Кол-во |Суммарная
|пациентов |застрахованных|обратившихся|оказанных|страховая стоимость
| |на |пациентов |мед.услуг|услуг (руб.)
| |1-е число | | |
| |текущего | | |
| |квартала | | |
|-----------------|--------------|------------|---------|-------------------
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5
|-----------------|--------------|------------|---------|-------------------
|Дети до 16 лет | | | |
|-----------------|--------------|------------|---------|-------------------
|Дети старше 16 | | | |
|лет | | | |
|-----------------|--------------|------------|---------|-------------------
|Итого | | | |
----------------------------------------------------------------------------
Руководитель медицинского учреждения _________________ / /
(подпись)
Главный бухгалтер _________________ / /
М.П. (подпись)
Руководитель страховой организации _________________ / /
(подпись)
Главный бухгалтер _________________ / /
М.П. (подпись)
Примечание: в строке "дети до 16 лет" - показываются пациенты от
9 до 15 лет 11 мес. 29 дней.
Приложение 3а.3 к "Регламенту ..."
Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М"
СМО-гарант _____________________________________________
Медицинское учреждение ___________________________________________
Справка 3 к справке-счету об иногородних пациентах,
получивших медицинские услуги по программе ОМС
за ____________ 19____ г.
Количество койко-дней всего фактически _____, всего по МЭСам _____
Количество пролеченных больных
в т.ч.: по "законченному" случаю лечения ____________________
по "прерванному" случаю лечения _____________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи ____________ руб.
в т.ч.: по "законченному" случаю лечения ____________________
по "прерванному" случаю лечения _____________________
----------------------------------------------------------------------
|Категория |"Законченный" |"Прерванный" |Кол-во |Суммарная
|пациентов |случай |случай |пролеченных|страховая
| |кол-во |кол-во койко -|пациентов |стоимость
| |койко-дней |дней | |услуг
| |--------------|--------------| |(руб.)
| |факт.|по МЭСам|факт.|по МЭСам| |
|-----------------|-----|--------|-----|--------|-----------|---------
|Дети до 16 лет | | | | | |
|-----------------|-----|--------|-----|--------|-----------|---------
|Мужчины 16-60 лет| | | | | |
|-----------------|-----|--------|-----|--------|-----------|---------
|Женщины 16-55 лет| | | | | |
|-----------------|-----|--------|-----|--------|-----------|---------
|Мужчины 60 лет и | | | | | |
|выше | | | | | |
|-----------------|-----|--------|-----|--------|-----------|---------
|Женщины 55 лет и | | | | | |
|выше | | | | | |
|-----------------|-----|--------|-----|--------|-----------|---------
|Итого | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
Руководитель медицинского учреждения _________________ / /
(подпись)
Главный бухгалтер _________________ / /
М.П. (подпись)
Руководитель страховой организации _________________ / /
(подпись)
Главный бухгалтер _________________ / /
М.П. (подпись)
Примечание: в строках
"дети до 16 лет" - показываются пациенты от 0 до 15 лет 11 мес.
29 дней; "мужчины 16 - 60 лет" - показываются пациенты от 16 до 59 лет
11 мес. 29 дней; "женщины 16 - 55 лет" - показываются пациенты от 16
до 54 лет 11 мес. 29 дней.
Приложение 3а.4 к "Регламенту..."
Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М"
СМО-гарант _____________________________________________
Медицинское учреждение ___________________________________________
Справка 4 к справке-счету об иногородних пациентах,
получивших медицинские услуги по программе ОМС
за ___________ 19___ г.
Количество койко-дней ______________________
Количество обратившихся пациентов _____________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи ____________ руб.
--------------------------------------------------------------------
|Категория |Кол-во |Кол-во |Кол-во |Суммарная страховая
|пациентов |пролеченных|койко-дней|оказанных|стоимость
| |пациентов |(факт.) |мед.услуг|услуг (руб.)
|--------------|-----------|----------|---------|------------------
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5
|--------------|-----------|----------|---------|------------------
|Дети до 16 лет| | | |
|--------------|-----------|----------|---------|------------------
|Дети старше 16| | | |
|лет | | | |
|--------------|-----------|----------|---------|------------------
|Итого | | | |
-------------------------------------------------------------------
Руководитель медицинского учреждения _________________ / /
(подпись)
Главный бухгалтер _________________ / /
М.П. (подпись)
Руководитель страховой организации _________________ / /
(подпись)
Главный бухгалтер _________________ / /
М.П. (подпись)
Примечание:
Страховая стоимость в справках 1-4 к справке-счету округляется и
указывается только в рублях (без копеек).
В строке "дети до 16 лет" - показываются пациенты от 0 - до 15
лет 11 мес. 29 дней.
Приложение 4 к "Регламенту... "
"Утверждаю"
Главный врач ___________
"___" _________ 199__г.
Протокол
заседания клинико-экспертной комиссии
Комиссия в составе
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
рассмотрела шифры МКБ-10, соответствующие заболеваниям, по
которым стационарная медицинская помощь была оказана в "наименование
ЛПУ" в ________________ месяце 199__г., и не нашедшие отражения в
стандартах медицинской помощи.
Предложения комиссии по отнесению указанных шифров МК<-10 к
медицинским стандартам:
------------------------------------------------------------------
|N |Номер медицинской карты|Шифр МКБ-10| Код медицинского |
|п/п|(номер истории болезни)| | стандарта |
|---|-----------------------|-----------|------------------------|
|---|-----------------------|-----------|------------------------|
|---|-----------------------|-----------|------------------------|
------------------------------------------------------------------
Председатель комиссии ________________________________________
Члены комиссии ________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
"___"_________ 199_ г.
М.П. (Печать ЛПУ)
Приложение 5 к "Регламенту..."
Акт приема-передачи счетов
за оказанную медицинскую помощь иногородним
пациентам по программе ОМС В ЛПУ г.Москвы
за ________________ 199 г.
(месяц)
Медицинское учреждение ___________________________________________
Информация: Основная (добавочная)
------------------------------------------------------------------
|Код ЛПУ |Кол-во записей в |Кол-во записей в |Общая сумма счета|
| |файле "Реестр |файле "Реестр |(руб.) |
| |пациентов" |счетов" | |
| | | | |
|---------|-----------------|------------------|-----------------|
------------------------------------------------------------------
Информацию сдал _______________/________________/
Информацию принял _______________/________________/
"____"___________ 199____г.
Приложение 6 к "Регламенту ..
Кодификатор ошибок
------------------------------------------------------------------
|Файл|Код | Описание |
| |ошибки| |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | 1 |Пустое или некорректно заполненное поле "mcod" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | 2 |Пустое или некорректно заполненное поле "sn_pol" |
| | |(при пустых или некорректно заполненных полях |
| | |"sn_pasp", "q_pasp") |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | 3 |Пустое или некорректно заполненное поле "fam" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | 4 |Пустое или некорректно заполненное поле "im" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | 5 |Пустое или некорректно заполненное поле "ot" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | 6 |Пустое или некорректно заполненное поле "w" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | 7 |Пустое или некорректно заполненное поле "dr" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | 8 |Пустое или некорректно заполненное поле "adres" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | 9 |Пустое или некорректно заполненное поле "c_t" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | 10 |Пустое или некорректно заполненное поле "q name" |
| | |(при пустых или некорректно заполненных полях |
| | |"sn_pasp", "q_pasp") |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | 11 |Пустое или некорректно заполненное поле "q_gor" (при|
| | |пустых или некорректно заполненных полях "sn_pasp", |
| | |"q_pasp") |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | 12 |Пустое или некорректно заполненное поле "q" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | 13 |Пустое или некорректно заполненное поле "d_type" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | 14 |Пустое или некорректно заполненное поле "old_num" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | 15 |Пустое или некорректно заполненное поле DRR (при |
| | |занесении в реестр идентифицирующих данных родителя |
| | |пациента) |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | 16 |Некорректно заполненное поле N - NAP (при оказании |
| | |плановой медицинской помощи иногороднему пациенту) |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | 17 |Некорректно заполненное поле D - NAP (при оказании |
| | |плановой медицинской помощи иногороднему пациенту) |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | DR |Дублированный пациент по полям MCOD, SN - POL |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | МР |Пациент имеет московский полис ОМС |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | PL |В счете на пациента (в основной части информации) |
| | |есть ошибочные записи |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | РР |Данные на пациента противоречат данным, |
| | |представленным другим ЛПУ |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | PR |Для пациента отсутствуют записи в файле счетов |
|----|------|----------------------------------------------------|
| i | SR |На пациента нет корректных записей в файле счетов |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | 1 |Пустое или некорректно заполненное поле "mcod" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | 2 |Пустое или некорректно заполненное поле "sn_pol" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | 3 |Пустое или некорректно заполненное поле "c_i" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | 4 |Пустое или некорректно заполненное поле "otd" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | 5 |Пустое или некорректно заполненное поле "ds" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | 6 |Некорректно заполненное поле "tip" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | 7 |Пустое или некорректно заполненное поле "d_u" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | 8 |Пустое или некорректно заполненное попе "cod" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | 9 |Пустое или некорректно заполненное поле "k_u" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | 10 |Пустое или некорректно заполненное поле "s_all" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | 11 |Пустое или некорректно заполненное поле "d_type" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | 16 |Оказание плановой медицинской помощи при отсутствии |
| | |направления органа здравоохранения |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | DL |Повторная запись счета |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | DM |Несоответствие кода МЭСа коду диагноза |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | DU |Неверная дата оказания услуги |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | DV |Несоответствие кода диагноза коду услуги (прививки) |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | НЕ |Несоответствие диагноза полу пациента |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | MD |Несоответствие услуги полу пациента |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | МО |Недопустимые услуги в приемном отделении |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | MS |Несоответствие количества койко-дней коду реанима- |
| | |ционного МЭСа |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | ND |Запись счета оплачена в прошлом месяце |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | NM |Превышение кратности услуги в месяц |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | NO |Превышение кратности услуги в день |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | NS |Отсутствие совместно выполняемых услуг |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | NU |Несовместимые услуги |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | OD |Услуги, не подтвержденные первичной медицинской |
| | |документацией |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | PI |Запись в счете на пациента содержит ошибочные записи|
| | |в основной части информации |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | PK |Запись счета, соответствующего ошибочной записи в |
| | |файле реестра |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | PS |Запись счета, не имеющего соответствующей записи в |
| | |файле реестра |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | PO |Профосмотры, не оплачиваемые из средств ОМС |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | SM |Некорректная организация счета стационарного |
| | |пациента |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | TF |Недопустимое значение в поле "Tip" |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | UD |Наличие кода из раздела классификатора МКБ-10 |
| | |"Факторы, влияющие на состояние здоровья..." (Z-код)|
| | |при выполнении лечебно-диагностических и |
| | |диспансерных приемов, а также лечебных манипуляций |
|----|------|----------------------------------------------------|
| c | UV |Несоответствие услуги возрасту пациента |
------------------------------------------------------------------
Позиционный код синтаксической ошибки соответствует порядковому
номеру некорректно заполненного поля соответствующего файла.
*) SM - некорректный учет МЭСов на одну госпитализauию.
К значению кода ошибки прибавляется "20", если дефектация по
данному полю произведена при ручной обработке; "40" - если при
автоматизированной проверке в соответствующем поле обнаружены
некорректные (в т.ч. латинские) символы.
Смысловые коды ошибок соответствуют кодам ошибок, используемым
при дефектации счетов пациентов, застрахованных в г.Москве. Решения об
изменении и дополнении кодификатора ошибок могут приниматься МГФОМС,
Согласительной комиссией Страховщиков, ЗАО "Страховая группа "Спасские
Ворота-М".
При проведении медико-экономического контроля объемов медицинской
помощи применяется кодификатор ошибок, утвержденный Согласительной
комиссией Страховщиков и (или) ЗАО "Страховая группа "Спасские
Ворота-М".
Приложение 7 к "Регламенту..."
Файл ошибок. Формат "DBF"
------------------------------------------------------------------
|Имя поля|Тип|Размер| Комментарий |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
| F | C | 1 | Указатель файла "I" - реестр, "С" - счета |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
| C_ERR | C | 2 | Код ошибки |
|--------|---|------|--------------------------------------------|
| N_REC | N | 6 | Порядковый номер ошибочной записи в |
| | | | соответствующем файле |
------------------------------------------------------------------
Имя файла
"Е + трехзначный номер ЛПУ, присвоенный по договоренности с ЗАО
"Страховая группа "Спасские Ворота-М" + номер месяца + последняя цифра
года" - для основной части информации. Для дополнительной части
информации вместо номера месяца записывается номер предыдущего месяца
+ 20.
Приложение 8 к "Регламенту..."
Протокол обработки счетов
за оказанную медицинскую помощь
иногородним гражданам по программе ОМС в ЛПУ г. Москвы
за ________________ 199 г.
(месяц)
Информация: Основная (Дополнительная)
Медицинское учреждение ______________________________________
(название, код, округ)
Предъявлено
------------------------------------------------------------------
|Категория пациентов|Количество пациентов|Стоимость лечения, руб.|
| |--------------------|-----------------------|
| | всего | по МЭС |по |по МЭС |всего |
| | | |услугам| | |
|-------------------|---------|----------|-------|-------|-------|
|Граждане РФ, всего | | | | | |
|-------------------|---------|----------|-------|-------|-------|
|В т.ч. жители МО | | | | | |
|-------------------|---------|----------|-------|-------|-------|
|Жители | | | | | |
|др. территорий | | | | | |
|-------------------|---------|----------|-------|-------|-------|
|Иностранцы и лица | | | | | |
|без гражданства | | | | | |
|-------------------|---------|----------|-------|-------|-------|
|Беженцы | | | | | |
|-------------------|---------|----------|-------|-------|-------|
|Итого | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Снято
------------------------------------------------------------------
|Кол-во ошибок | Стоимость| Код ошибки | Причина снятия |
|--------------|----------|------------|-------------------------|
|--------------|----------|------------|-------------------------|
|--------------|----------|------------|-------------------------|
------------------------------------------------------------------
Принято
------------------------------------------------------------------
|Категория пациентов|Количество пациентов|Стоимость лечения, руб.|
| |--------------------|-----------------------|
| | всего | по МЭС |по |по МЭС |всего |
| | | |услугам| | |
|-------------------|---------|----------|-------|-------|-------|
|Граждане РФ, всего | | | | | |
|-------------------|---------|----------|-------|-------|-------|
|В т.ч. жители МО | | | | | |
|-------------------|---------|----------|-------|-------|-------|
|Жители | | | | | |
|др. территорий | | | | | |
|-------------------|---------|----------|-------|-------|-------|
|Иностранцы и лица | | | | | |
|без гражданства | | | | | |
|-------------------|---------|----------|-------|-------|-------|
|Беженцы | | | | | |
|-------------------|---------|----------|-------|-------|-------|
|Итого | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Сумма, принятая к оплате ________________________________ (руб.)
(прописью)
Руководитель Ответственной СМО ________________________
Главный бухгалтер Ответственной СМО _____________________
"____"______________ 199_____ г.
М.П.
"Ознакомлен" Главный врач ЛПУ ________________________
"____"______________ 199_____ г.
Примечание: Стоимость лечения указывается в рублях с двумя
цифрами (копейки) после запятой.
Приложение 2
Структура файла
(DBF-файл)
------------------------------------------------------------------
Имя | Тип | Размер |
----------|------|--------|----------------------------------------
mcod | char| 7 | Медицинское учреждение (код)
----------|------|--------|----------------------------------------
sn_pol | char| 25 | Номер документа
----------|------|--------|----------------------------------------
fam | char| 25 | Фамилия пациента
----------|------|--------|----------------------------------------
im | char| 20 | Имя пациента
----------|------|--------|----------------------------------------
ot | char| 20 | Отчество пациента
----------|------|--------|----------------------------------------
w | num | 1 | Пол
----------|------|--------|----------------------------------------
dr | date| | Дата рождения
----------|------|--------|----------------------------------------
adres | char| SO | Адрес пациента
----------|------|--------|----------------------------------------
q_name | char| 20 | Наименование документа
----------|------|--------|----------------------------------------
q | char| 2 | Код категории неидентифицированного
| | | пациента
----------|------|--------|----------------------------------------
d_type | char| 1 | Признак "особый случай" (код);
| | | "0" - обычное кодирование;
------------------------------------------------------------------
Для дополнительной информации:
------------------------------------------------------------------
old_num | num |6 | Номер записи в предыдущем месяце.
------------------------------------------------------------------
Сортируется по возрастанию: mcod - sn_pol
Названия файлов "Реестра пролеченных пациентов":
Основной информации - "F"+код ЛПУ+".DBF"
Дополнительной информации - "К"+код ЛПУ+".DBF"
Приложение 3
Структура файла
счета-фактуры на пациента ___________
(DBF-файл)
------------------------------------------------------------------
Имя | Тип|Размер|
--------|--------|------|--------------------------------------------
mcod | char| 7 | Медицинское учреждение (код)
--------|--------|------|--------------------------------------------
sn_pol| char| 25 | Номер документа
--------|--------|------|--------------------------------------------
c_i | char| 18 | Номер медицинской карты*
--------|--------|------|--------------------------------------------
otd | char| 4 | Код отделения
--------|--------|------|--------------------------------------------
ds | char| 6 | Код диагноза (основного)
--------|--------|------|--------------------------------------------
tip | char| 1 | Признак учета
--------|--------|------|--------------------------------------------
d_u | date| | Дата оказания услуги (перевода из отделен.)
--------|--------|------|--------------------------------------------
Страницы: 1 2 |