Страницы: 1 2
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ, УДЕРЖАННЫХ У ИСТОЧНИКА ВЫПЛАТЫ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО РФ ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ
15 января 2002 г.
N БГ-3-23/13
(Д)
В целях реализации положений статьи 312 главы 25 "Налог на
прибыль организаций" части второй Налогового кодекса Российской
Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 33
(часть I), ст. 3413) приказываю:
1. Утвердить форму N 1011DТ (2002) "Заявление иностранной
организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от
источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов)"
(приложение N 1) и форму N 1012DT (2002) "Заявление иностранной
организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и
процентов от источников в Российской Федерации" (приложение N 2).
2. Управлениям Министерства Российской Федерации по налогам и
сборам по субъектам Российской Федерации довести данный Приказ до
нижестоящих налоговых органов и до налогоплательщиков и обеспечить в
практической работе применение форм Заявлений, утвержденных настоящим
Приказом.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
первого заместителя Министра Российской Федерации по налогам и сборам
В.В. Гусева.
Министр Российской Федерации
по налогам и сборам
Г.И. БУКАЕВ
15 января 2002 г.
N БГ-3-23/13
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
5 марта 2002 г.
N 3281
Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15 января 2002 года
N БГ-3-23/13
В МНС России (Управление международных налоговых отношений)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел. (095) 913-0099
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и --------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1011DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за |
| МНС России | иностранной организации на | --- |
| |возврат сумм налогов, удержанных |200| | |
| | с доходов от источников в | --- |
| | Российской Федерации (кроме | |
| | дивидендов и процентов) | |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо |
| |
| Наименование ----------------------------------------------------------- |
| | | |
| | | |
| ----------------------------------------------------------- |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Полный адрес ---------------------------------------------------------- |
| | | |
| ---------------------------------------------------------- |
| Страна ----------------------------- Код <*> ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Полное ---------------------------------------------------------- |
| наименование, | | |
| адрес, телефон---------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН --------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения о доходе |
| |
| Вид дохода ----------------------------------- Номер <**> ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------- |
| доход | | |
| ----------------------------------------- |
| Полный адрес ----------------------------------------- |
| | | |
| ----------------------------------------- |
| ИНН --------------------- КПП ------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------- ------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- |
| организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- |
| по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер -------------------------------- Дата ------------- |
| | | | | | | | | | |
| -------------------------------- ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до |-------------------------| Код валюты <*> |
| удержания налога (в || | | | | | | | | | | | || |
| целых единицах валюты)|-------------------------| ------- |
| |Дата -------------| | | | | |
| |начисления | | | | | | || ------- |
| |дохода -------------| |
|-----------------------|-------------------------| |
| Сумма удержанного |-------------------------| |
| налога || | | | | | | | | | | | || |
| |-------------------------| |
|-----------------------|----------------------------------------------------- |
| Сумма налога, |------------------------- Ставка налога ----- |
| подлежащая удержанию || | | | | | | | | | | | | | | | |
| по Соглашению |------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, подлежащая возврату --------------------- |
| | | | | | | | | | | | |
| --------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
--------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа |
| |
| Наименование ----------------------------------------------------------- |
| | | |
| | | |
| ----------------------------------------------------------- |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Полный адрес ---------------------------------------------------------- |
| | | |
| ---------------------------------------------------------- |
| Страна ----------------------------- Код ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Номер счета ----------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
|------------------------------------------------------------------------------|
| -------------- ------------------------------------- |
| | | | | Должность |
| | | Печать ------------------------------------- |
| | | ------------------------------------- |
| | | | | Имя |
| | | ------------------------------------- |
| -------------- ------------------------------------- |
| | | Подпись |
| ------------------------------------- |
| ------------- |
| | | | | | | | Дата |
| ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ----------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в ----------------------------------- |
| название страны |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
|------------------------------------------------------------------------------|
| название страны |
| Заявленные доходы подлежат --- |
| | | |
| --- налогообложению в стране постоянного |
| не подлежат --- местопребывания (отметить ---) |
| | | |Х| |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| -------------- ------------------------------------- Дата и место |
| | | | | заполнения |
| | | Печать ------------------------------------- |
| | | ------------------------------------- |
| | | | | Подпись |
| | | ------------------------------------- |
| -------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15 января 2002 года
N БГ-3-23/13
В налоговый орган Российской Федерации ---------------- N ---------
| | | | |
---------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерации (СССР) и ---------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1011DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за |
| МНС России | иностранной организации на | --- |
| |возврат сумм налогов, удержанных |200| | |
| | с доходов от источников в | --- |
| | Российской Федерации (кроме | |
| | дивидендов и процентов) | |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо |
| |
| Наименование ----------------------------------------------------------- |
| | | |
| | | |
| ----------------------------------------------------------- |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Полный адрес ---------------------------------------------------------- |
| | | |
| ---------------------------------------------------------- |
| Страна ----------------------------- Код <*> ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Полное ---------------------------------------------------------- |
| наименование, | | |
| адрес, телефон---------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН --------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения о доходе |
| |
| Вид дохода ----------------------------------- Номер <**> ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------- |
| доход | | |
| ----------------------------------------- |
| Полный адрес ----------------------------------------- |
| | | |
| ----------------------------------------- |
| ИНН --------------------- КПП ------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------- ------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- |
| организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- |
| по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер -------------------------------- Дата ------------- |
| | | | | | | | | | |
| -------------------------------- ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до |-------------------------| Код валюты <*> |
| удержания налога (в || | | | | | | | | | | | || |
| целых единицах валюты)|-------------------------| ------- |
| |Дата -------------| | | | | |
| |начисления | | | | | | || ------- |
| |дохода -------------| |
|-----------------------|-------------------------| |
| Сумма удержанного |-------------------------| |
| налога || | | | | | | | | | | | || |
| |-------------------------| |
|-----------------------|-------------------------|----------------------------|
| Сумма налога, |-------------------------| Ставка налога ----- |
| подлежащая удержанию || | | | | | | | | | | | || | | | |
| по Соглашению |-------------------------| ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, подлежащая возврату --------------------- |
| | | | | | | | | | | | |
| --------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному
наэкземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
--------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа |
| |
| Наименование ----------------------------------------------------------- |
| | | |
| | | |
| ----------------------------------------------------------- |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Полный адрес ---------------------------------------------------------- |
| | | |
| ---------------------------------------------------------- |
| Страна ----------------------------- Код ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Номер счета ----------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| |
| -------------- ------------------------------------- |
| | | | | Должность |
| | | Печать ------------------------------------- |
| | | ------------------------------------- |
| | | | | Имя |
| | | ------------------------------------- |
| -------------- -------------- ------------- |
| | | Подпись | | | | | | | Дата |
| -------------- ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ----------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в ----------------------------------- |
| название страны |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
|------------------------------------------------------------------------------|
| название страны |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявленные доходы подлежат --- |
| | | |
| --- налогообложению в стране постоянного |
| не подлежат --- местопребывания (отметить ---) |
| | | |Х| |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| -------------- ------------------------------------- Дата и место |
| | | | | заполнения |
| | | Печать ------------------------------------- |
| | | ------------------------------------- |
| | | | | Подпись |
| | | ------------------------------------- |
| -------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
||6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подлежит возврату Сумма цифрами ------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма прописью --------------------------------------------------------- |
| | | |
| --------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Начальник / Зам. начальника Печать ---------------- |
| налогового органа | | |
| -------------------------- ------------ | | |
| | | Подпись | | Дата | | |
| -------------------------- ------------ | | |
| ----------------------------------------------------------- | | |
| Возврат произведен Сумма ------------------------- | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- ---------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подпись должностного лица Дата |
| ------------------------------ ------------ |
| | | | | |
| ------------------------------ ------------ |
--------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15 января 2002 года
N БГ-3-23/13
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и --------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1011DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за |
| МНС России | иностранной организации на | --- |
| |возврат сумм налогов, удержанных |200| | |
| | с доходов от источников в | --- |
| | Российской Федерации (кроме | |
| | дивидендов и процентов) | |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо |
| |
| Наименование ----------------------------------------------------------- |
| | | |
| | | |
| ----------------------------------------------------------- |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Полный адрес ---------------------------------------------------------- |
| | | |
| ---------------------------------------------------------- |
| Страна ----------------------------- Код <*> ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Полное ---------------------------------------------------------- |
| наименование, | | |
| адрес, телефон---------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН --------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения о доходе |
| |
| Вид дохода ----------------------------------- Номер <**> ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------- |
| доход | | |
| ----------------------------------------- |
| Полный адрес ----------------------------------------- |
| | | |
| ----------------------------------------- |
| ИНН --------------------- КПП ------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------- ------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- |
| организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- |
| по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер -------------------------------- Дата ------------- |
| | | | | | | | | | |
| -------------------------------- ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до | -------------------------| Код валюты <*> |
| удержания налога (в | | | | | | | | | | | | | || |
| целых единицах валюты)| -------------------------| ------- |
| | Дата -------------| | | | | |
| | начисления | | | | | | || ------- |
| | дохода -------------| |
|-----------------------|--------------------------| |
| Сумма удержанного | -------------------------| |
| налога | | | | | | | | | | | | | || |
| | -------------------------| |
|-----------------------|------------------------------------------------------|
| Сумма налога, | ------------------------- Ставка налога ----- |
| подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| по Соглашению | ------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, подлежащая возврату --------------------- |
| | | | | | | | | | | | |
| --------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
--------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа |
| |
| Наименование ----------------------------------------------------------- |
| | | |
| | | |
| ----------------------------------------------------------- |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Полный адрес ---------------------------------------------------------- |
| | | |
| ---------------------------------------------------------- |
| Страна ----------------------------- Код ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Номер счета ----------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
|------------------------------------------------------------------------------|
| -------------- ------------------------------------- |
| | | | | Должность |
| | | Печать ------------------------------------- |
| | | ------------------------------------- |
| | | | | Имя |
| | | ------------------------------------- |
| -------------- ------------------------------------- |
| | | Подпись |
| ------------------------------------- |
| ------------- |
| | | | | | | | Дата |
| ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ----------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в ----------------------------------- |
| название страны |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
|------------------------------------------------------------------------------|
| название страны |
| Заявленные доходы подлежат --- |
| | | |
| --- налогообложению в стране постоянного |
| не подлежат --- местопребывания (отметить ---) |
| | | |Х| |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| -------------- ------------------------------------- Дата и место |
| | | | | заполнения |
| | | Печать ------------------------------------- |
| | | ------------------------------------- |
| | | | | Подпись |
| | | ------------------------------------- |
| -------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15 января 2002 года
N БГ-3-23/13
Заявителю ------------------------------------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и --------------------------------------------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1011DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ | за |
| МНС России | иностранной организации на | --- |
| | возврат сумм налогов, удержанных | 200| | |
| | с доходов от источников в | --- |
| | Российской Федерации (кроме | |
| | дивидендов и процентов) | |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо |
| |
| Наименование ----------------------------------------------------------- |
| | | |
| | | |
| ----------------------------------------------------------- |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Полный адрес ---------------------------------------------------------- |
| | | |
| ---------------------------------------------------------- |
| Страна ----------------------------- Код <*> ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Полное ---------------------------------------------------------- |
| наименование, | | |
| адрес, телефон---------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН --------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения о доходе |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Вид дохода ----------------------------------- Номер <**> ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------- |
| доход | | |
| ----------------------------------------- |
| Полный адрес ----------------------------------------- |
| | | |
| ----------------------------------------- |
| ИНН --------------------- КПП ------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------- ------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- |
| организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- |
| по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер -------------------------------- Дата ------------- |
| | | | | | | | | | |
| -------------------------------- ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до | -------------------------| Код валюты <*> |
| удержания налога (в | | | | | | | | | | | | | || |
| целых единицах валюты) | -------------------------| ------- |
| | Дата -------------| | | | | |
| | начисления | | | | | | || ------- |
| | дохода -------------| |
|------------------------|--------------------------| |
| Сумма удержанного | -------------------------| |
| налога | | | | | | | | | | | | | || |
| | -------------------------| |
|------------------------|-----------------------------------------------------|
| Сумма налога, | ------------------------- Ставка налога ----- |
| подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| по Соглашению | ------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, подлежащая возврату --------------------- |
| | | | | | | | | | | | |
| --------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
--------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа |
| |
| Наименование ----------------------------------------------------------- |
| | | |
| | | |
| ----------------------------------------------------------- |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Полный адрес ---------------------------------------------------------- |
| | | |
| ---------------------------------------------------------- |
| Страна ----------------------------- Код ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Номер счета ----------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
|------------------------------------------------------------------------------|
| -------------- ------------------------------------- |
| | | | | Должность |
| | | Печать ------------------------------------- |
| | | ------------------------------------- |
| | | | | Имя |
| | | ------------------------------------- |
| -------------- ------------------------------------- |
| | | Подпись |
| ------------------------------------- |
| ------------- |
| | | | | | | | Дата |
| ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ----------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в ----------------------------------- |
| название страны |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
|------------------------------------------------------------------------------|
| название страны |
| Заявленные доходы подлежат --- |
| | | |
| --- налогообложению в стране постоянного |
| не подлежат --- местопребывания (отметить ---) |
| | | |Х| |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| -------------- ------------------------------------- Дата и место |
| | | | | заполнения |
| | | Печать ------------------------------------- |
| | | ------------------------------------- |
| | | | | Подпись |
| | | ------------------------------------- |
| -------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Приложение к Форме 1011DT(2002) | |
| ------------------------------------- наименование | |
| | | иностранной | |
| ------------------------------------- организации | |
| | |
| ------------------------------------- Дата (из | |
| | || | | | | | | раздела 4) | |
| ------------------------------------- | Лист N |
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| 3. Сведения о доходе |
| --- ----------------------------------- ----- |
| 1.| Вид дохода | | Номер | | | |
| --- ----------------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------- |
| доход | | |
| ----------------------------------------- |
| Полный адрес ----------------------------------------- |
| | | |
| ----------------------------------------- |
| ИНН --------------------- КПП ------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------- ------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- |
| организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- |
| по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Договор -------------------------------- ------------- |
| Номер | | Дата | | | | | | | |
| -------------------------------- ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до | -------------------------| Код валюты |
| удержания налога (в | | | | | | | | | | | | | || |
| целых единицах валюты)|--------------------------| ------- |
| | Дата -------------| | | | | |
| | начисления | | | | | | || ------- |
| | дохода -------------| |
|-----------------------|--------------------------| |
| Сумма удержанного | -------------------------| |
| налога | | | | | | | | | | | | | || |
| | -------------------------| |
|-----------------------|------------------------------------------------------|
| Сумма налога, | ------------------------- Ставка налога ----- |
| подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| по Соглашению | ------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 2.| Вид дохода ----------------------------------- Номер ----- |
|---- | | | | | |
| ----------------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------- |
| доход | | |
| ----------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Полный адрес ----------------------------------------- |
| | | |
| ----------------------------------------- |
| ИНН --------------------- КПП ------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------- ------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- |
| организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- |
| по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер -------------------------------- Дата ------------- |
| | | | | | | | | | |
| -------------------------------- ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до | -------------------------| Код валюты |
| удержания налога (в | | | | | | | | | | | | | || |
| целых единицах валюты)| -------------------------| ------- |
| | Дата -------------| | | | | |
| | начисления | | | | | | || ------- |
| | дохода -------------| |
|-----------------------|--------------------------| |
| Сумма удержанного | -------------------------| |
| налога | | | | | | | | | | | | | || |
| | -------------------------| |
|-----------------------|------------------------------------------------------|
| Сумма налога, | ------------------------- Ставка налога ----- |
| подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| по Соглашению | ------------------------- ----- |
--------------------------------------------------------------------------------
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
--------------------------------------------------------------------------------
| 3.| Вид дохода ----------------------------------- Номер ----- |
|---- | | | | | |
| ----------------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------- |
| доход | | |
| ----------------------------------------- |
| Полный адрес ----------------------------------------- |
| | | |
| ----------------------------------------- |
| ИНН --------------------- КПП ------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------- ------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- |
| организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- |
| по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер -------------------------------- Дата ------------- |
| | | | | | | | | | |
| -------------------------------- ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до | -------------------------| Код валюты |
| удержания налога (в | | | | | | | | | | | | | || |
| целых единицах валюты) | -------------------------| ------- |
| | Дата -------------| | | | | |
| | начисления | | | | | | || ------- |
| | дохода -------------| |
|------------------------|--------------------------| |
| Сумма удержанного | -------------------------| |
| налога | | | | | | | | | | | | | || |
| | -------------------------| |
|------------------------|-----------------------------------------------------|
| Сумма налога, | ------------------------- Ставка налога ----- |
| подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| по Соглашению | ------------------------- ----- |
--------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| Заявляю, что: |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| - на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
|------------------------------------------------------------------------------|
| -------------- ------------------------------------- |
| | | | | Должность |
| | | Печать ------------------------------------- |
| | | ------------------------------------- |
| | | | | Имя |
| | | ------------------------------------- |
| -------------- ------------------------------------- |
| | | Подпись |
| ------------------------------------- |
| ------------- |
| | | | | | | | Дата |
Страницы: 1 2 |