О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ РОСПОТРЕБНАДЗОРА ОТ 5 ИЮНЯ 2006 Г. N 147 И УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ. Приказ. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 02.04.07 90

ФОРМА
                ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
                   ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
      
Исх. N -----------------
от "--" ----------------

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
              о прекращении осуществления лицензируемого
                          вида деятельности

----------------------------------------------------------------------
       (указывается наименование конкретного вида прекращаемой
                            деятельности)
----------------------------------------------------------------------
                   (полное наименование лицензиата)
----------------------------------------------------------------------
         (сокращенное наименование лицензиата, если имеется)
----------------------------------------------------------------------
                   (полное наименование лицензиата)
----------------------------------------------------------------------
          (организационно-правовая форма юридического лица)
----------------------------------------------------------------------
                    (место нахождения лицензиата)
----------------------------------------------------------------------
     (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
----------------------------------------------------------------------
       (государственный регистрационный номер записи о создании
      юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
    внесения сведений о юридическом лице в единый государственный
                       реестр юридических лиц)
----------------------------------------------------------------------
    (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
     о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
      просит предоставить лицензию на осуществление деятельности
----------------------------------------------------------------------
       (указывается наименование конкретного вида прекращаемой
                            деятельности)

Наименование должности
руководителя лицензиата     Личная подпись     Расшифровка подписи

                                               М.П.


                                                        Приложение N 3

                                                            УТВЕРЖДЕНА
                                             Приказом Роспотребнадзора
                                                 от 2 апреля 2007 года
                                                                  N 90