Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II".
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
------------- <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в
Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах"
-------- <*> На обособленное подразделение, лицензия N ---------------
-----------------, предоставленная -----------------------------------
регистрационный (наименование лицензирующего органа)
срок действия с ----------- по -----------------
<*> осуществляемой в части:
------------------------------------------------------------------
|Разработки | |Хранения | |Распределения | |
|------------|--------|------------|----|---------------|--------|
|Производства| |Перевозок | |Приобретения | |
|------------|--------|------------|----|---------------|--------|
|Изготовления| |Отпуска | |Использования | |
|------------|--------|------------|----|---------------|--------|
|Переработки | |Реализации | |Уничтожения | |
------------------------------------------------------------------
Заявитель
---------------------------------------------------------------------
| 1. | Организационно-правовая | |
| | форма и полное | |
| | наименование юридического | |
| | лица | |
|----|---------------------------|----------------------------------|
| 2. | Сокращенное наименование | |
| | <*> (если имеется) | |
|----|---------------------------|----------------------------------|
| 3. | Фирменное наименование | |
| | <*> | |
|----|---------------------------|----------------------------------|
| 4. | Место нахождения | |
| | юридического лица (с | |
| | указанием почтового | |
| | индекса) | |
|----|---------------------------|----------------------------------|
| 5. | Почтовый адрес | |
| | лицензиата/ соискателя | |
| | лицензии (с указанием | |
| | почтового индекса) | |
|----|---------------------------|----------------------------------|
| 6. | Адреса мест осуществления | 1. |
| | деятельности (с указанием | |
| | почтового индекса) | |
| | | 2. |
| | | |
| | | |
| | | 3. |
|----|---------------------------|----------------------------------|
| 7. | Государственный | |
| | регистрационный номер | |
|----|---------------------------|----------------------------------|
| 8. | Данные документа, | Выдан ---------------------------|
| | подтверждающего факт | (орган, выдавший документ) |
| | внесения сведений о | |
| | юридическом лице в Единый | Дата выдачи -------------- |
| | государственный реестр | Бланк: серия -------- N ---------|
| | юридических лиц | |
|----|---------------------------|----------------------------------|
| 9. | Идентификационный номер | |
| | налогоплательщика | |
|----|---------------------------|----------------------------------|
|10. | Данные документа о | Выдан ---------------------------|
| | постановке соискателя | (орган, выдавший документ) |
| | лицензии на учет в | |
| | налоговом органе | Дата выдачи -------------- |
| | | Бланк: серия -------- N ---------|
|----|---------------------------|----------------------------------|
|11. | Наименование | ---------------------------------|
| | код подразделения | Код подразделения ---------------|
| | адрес налоговой инспекции | Адрес налоговой инспекции -------|
| | (с указанием почтового | ---------------------------------|
| | индекса) | |
|----|---------------------------|----------------------------------|
|12. | Контактный телефон, факс | |
|----|---------------------------|----------------------------------|
|13. | Адрес электронной почты | |
| | (при наличии) | |
---------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II;
на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности
(нужное подчеркнуть).
"--" ------------ 200- г. Руководитель
организации-заявителя
------------------------------------
Ф.И.О., подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что --------------------, представитель
Ф.И.О.
соискателя лицензии (лицензиата) -------------------------------------
наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ------------------------------------
наименование лицензирующего органа
принял "--" ------------ 200- г. за N ----------------- нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января
1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах";
на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)
----------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа | Кол-во |
| п/п | | листов |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 1. | Заявление | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 2. | <*> Копии учредительных документов | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 3. | <*> Копии документов, подтверждающих право | |
| | собственности или иное законное основание | |
| | использования помещений, для осуществления | |
| | деятельности, связанной с оборотом наркотических | |
| | средств и психотропных веществ | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 4. | <*> Копии документов, подтверждающих право | |
| | собственности или иное законное основание | |
| | использования оборудования, для осуществления | |
| | деятельности, связанной с оборотом наркотических | |
| | средств и психотропных веществ | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 5. | Документ, подтверждающий уплату государственной | |
| | пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к | |
| | исполнению платежа (в размере 300 рублей) за | |
| | рассмотрение заявления о предоставлении лицензии | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 6. | <*> Копия сертификата специалиста, подтверждающего | |
| | соответствующую профессиональную подготовку | |
| | руководителя юридического лица или руководителя | |
| | соответствующего подразделения юридического лица | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 7. | <*> Копии документов об образовании лиц, | |
| | осуществляющих деятельность, связанную с оборотом | |
| | наркотических средств и психотропных веществ, а | |
| | также о квалификации фармацевтических и медицинских | |
| | работников | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 8. | <*> Копии справок, выданных учреждениями | |
| | государственной или муниципальной системы | |
| | здравоохранения, об отсутствии у работников | |
| | заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим | |
| | алкоголизмом, а также об отсутствии среди | |
| | указанных работников лиц, признанных непригодными к | |
| | осуществлению отдельных видов профессиональной | |
| | деятельности и деятельности, связанной с | |
| | источниками повышенной опасности | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 9. | <*> Копия заключения органов по контролю за | |
| | оборотом наркотических средств и психотропных | |
| | веществ об отсутствии у работников, которые в силу | |
| | своих служебных обязанностей получат доступ | |
| | непосредственно к наркотическим средствам и | |
| | психотропным веществам, непогашенной или неснятой | |
| | судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, | |
| | особо тяжкое преступление или преступление, | |
| | связанное с незаконным оборотом наркотических | |
| | средств и психотропных веществ, в том числе | |
| | совершенное вне пределов Российской Федерации, а | |
| | равно о том, что указанным работникам не | |
| | предъявлено обвинение в совершении преступлений, | |
| | связанных с незаконным оборотом наркотических | |
| | средств и психотропных веществ | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 10. | <*> Копия заключения органов по контролю за | |
| | оборотом наркотических средств и психотропных | |
| | веществ о соответствии установленным требованиям | |
| | объектов и помещений, в которых | |
| | осуществляется деятельность, связанная с оборотом | |
| | наркотических средств и психотропных веществ | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 11. | Доверенность на лицо, представляющее документы на | |
| | лицензирование | |
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном
порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: --------------- Документы принял: -------------------
------------------------------- -------------------------------------
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 834-Пр/07
Регистрационный номер ---------------------- от -----------------
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II".