Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II".
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
-- <*> разработка -- <*> хранение --- <*>
-- <*> распределение
-- <*> производство -- <*> перевозка --- <*>
-- <*> приобретение
-- <*> изготовление -- <*> отпуск --- <*>
-- <*> использование
-- <*> переработка -- <*> реализация --- <*>
-- <*> уничтожение
Регистрационный N ------------------------------------, выданного
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на срок с --------------- по ---------------
в связи с:
--------- <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
--------- <*> изменением наименования юридического лица
--------- <*> изменением места нахождения юридического лица
--------- <*> изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
--------- <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике |
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
| 1.|Организационно-правовая форма| | |
| |и полное наименование| | |
| |юридического лица | | |
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
| 2.|Сокращенное наименование <*>| | |
| |(если имеется) | | |
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
| 3.|Фирменное наименование <*> | | |
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
| 4.|Место нахождения юридического| | |
| |лица (с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
| 5.|Адреса мест осуществления|1. Адрес: -------------------- |1. Адрес: --------------------|
| |лицензируемого вида|------------------------------ |------------------------------|
| |деятельности |Основание использования: |Основание использования: |
| | |------------------------------ |------------------------------|
| | |2. Вид обособленного объекта: |Основание изменения: |
| | |------------------------------ |------------------------------|
| | |------------------------------ |2. Вид обособленного объекта: |
| | | |------------------------------|
| | | |------------------------------|
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
| 6.|Почтовый адрес юридического| | |
| |лица (с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
| 7.|Государственный | | |
| |регистрационный номер | | |
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
| 8.|Данные документа,|Выдан -------------------------|Выдан ------------------------|
| |подтверждающего факт внесения|-------------------------------|------------------------------|
| |сведений о юридическом лице в| (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) |
| |Единый государственный реестр|Дата выдачи -------------------|Дата выдачи ------------------|
| |юридических лиц |Бланк серия -------------------|Бланк серия ------------------|
| | |N -----------------------------|N ----------------------------|
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
| 9.|Идентификационный номер| | |
| |налогоплательщика | | |
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
|10.|Наименование, код|Код подразделения -------------|Код подразделения ------------|
| |подразделения, адрес налоговой|Адрес налоговой инспекции -----|Адрес налоговой инспекции ----|
| |инспекции (с указанием|-------------------------------|------------------------------|
| |почтового индекса) |-------------------------------|------------------------------|
|---|------------------------------|-------------------------------|------------------------------|
|11.|Данные документа о постановке|Выдан -------------------------|Выдан ------------------------|
| |юридического лица на учет в| (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |налоговом органе | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи -------------------|Дата выдачи ------------------|
| | |Бланк серия -------------------|Бланк серия ------------------|
| | |N -----------------------------|N ----------------------------|
|---|------------------------------|-------------------------------+------------------------------|
|12.|Данные документа,|Выдан --------------------------------------------------------|
| |подтверждающего внесение| (орган, выдавший документ) |
| |изменений в сведения о|Дата выдачи --------------------------------------------------|
| |юридическом лице, содержащиеся|Бланк: серия --------------------- N -------------------------|
| |в Едином государственном| |
| |реестре юридических лиц | |
|---|------------------------------|--------------------------------------------------------------|
|13.|Контактный телефон, факс | |
|---|------------------------------|--------------------------------------------------------------|
|14.|Адрес электронной почты (при| |
| |наличии) | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице --------------------------------------------------------------,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании -------------------------------------------,
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с
Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100
рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"--" ----- 200- г. Руководитель организации-заявителя ------------
Ф.И.О.,
подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 834-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | ИФНС/лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
--------------- N -------------
На N ---------- от ------------
-- --
| Выписка из приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г.
N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. предоставить лицензию N -------- на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с
Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах", осуществляемой в части:
-- * разработка -- * хранение -- * распределение
-- * производство -- * перевозка -- * приобретение
-- * изготовление -- * отпуск -- * использование
-- * переработка -- * реализация -- * уничтожение
сроком на 5 лет с -------- по ---------------
наименование юридического лица: --------------------------------------
юридический адрес: ---------------------------------------------------
ИНН ------------------------------------------------------------------
ГРН ------------------------------------------------------------------
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ----------
---------------------------------------------------------------------.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации --------------- ------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 834-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | Соискателю лицензии/ |
Российской Федерации лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
--------------- N -------------
На N ---------- от ------------
-- --
| Выписка из приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г.
N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с
Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах", осуществляемой в части:
-- * разработка -- * хранение -- * распределение
-- * производство -- * перевозка -- * приобретение
-- * изготовление -- * отпуск -- * использование
-- * переработка -- * реализация -- * уничтожение
наименование юридического лица: --------------------------------------
юридический адрес: ---------------------------------------------------
ИНН ------------------------------------------------------------------
ГРН ------------------------------------------------------------------
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ---------.
Причины отказа:
- нарушения ст. ---------- Федерального закона от 8 августа 2001
г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ----------- Положения о лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных
веществах", утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648 (акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от
-------- N ----).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации --------------- ------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 834-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | ИФНС/лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
--------------- N -------------
На N ---------- от ------------
-- --
| Выписка из приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г.
N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с
Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах", N --------- сроком действия с
------------- по --------------, предоставленную ---------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на N ------------ сроком действия с --------------- до окончания срока
действия лицензии
наименование юридического лица: --------------------------------------
юридический адрес: ---------------------------------------------------
ИНН ------------------------------------------------------------------
ГРН ------------------------------------------------------------------
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ----------
---------------------------------------------------------------------.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации --------------- ------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 834-Пр/07
Герб РФ
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | Лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
--------------- N -------------
На N ---------- от ------------
-- --
| Выписка из приказа Росздравнадзора |
от N
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г.
N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития":
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах", N ------- сроком
действия с ---------- по ----------, предоставленной -----------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: --------------------------------------
юридический адрес: ---------------------------------------------------
ИНН ------------------------------------------------------------------
ГРН ------------------------------------------------------------------
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ----------
----------------------------------------------------------------------
Причины отказа:
- нарушения ст. -------------------------- Федерального закона от
8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности";
- нарушения пунктов --------------------------------- Положения о
лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных
веществах", утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации --------------- ------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 834-Пр/07
В Федеральную службу по
надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
Полное наименование заявителя
Исх. N --------
от "--" ------ 200- г.
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II".