Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕР".
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
----------------------- <*> О предоставлении лицензии на деятельность,
связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в
соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах"
-------------------------- <*> На обособленное подразделение, лицензия
N -----------------, предоставленная ---------------------------------
регистрационный (наименование лицензирующего
органа)
срок действия с ---------------------- по ----------------------------
<*> осуществляемой в части:
------------------------------------------------------------------
|Разработки | |Хранения | |Распределения | |
|----------------|-----|------------|-----|----------------|-----|
|Производства | |Перевозок | |Приобретения | |
|----------------|-----|------------|-----|----------------|-----|
|Изготовления | |Отпуска | |Использования | |
|----------------|-----|------------|-----|----------------|-----|
|Переработки | |Реализации | |Уничтожения | |
------------------------------------------------------------------
Заявитель:
-------------------------------------------------------------------
| 1. | Организационно-правовая | |
| | форма и полное| |
| | наименование юридического| |
| | лица | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
| 2. | Сокращенное наименование| |
| | <*> (если имеется) | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
| 3. | Фирменное наименование| |
| | <*> | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
| 4. | Место нахождения| |
| | юридического лица (с| |
| | указанием почтового| |
| | индекса) | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
| 5. | Почтовый адрес| |
| | лицензиата/соискателя | |
| | лицензии (с указанием| |
| | почтового индекса) | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
| 6. | Адреса мест осуществления|1. |
| | деятельности (с указанием| |
| | почтового индекса) | |
| | |2. |
| | | |
| | | |
| | |3. |
|----|--------------------------|---------------------------------|
| 7. | Государственный | |
| | регистрационный номер | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
| 8. | Данные документа,|Выдан ---------------------------|
| | подтверждающего факт| (орган, выдавший документ) |
| | внесения сведений о| |
| | юридическом лице в Единый|Дата выдачи ---------------------|
| | государственный реестр|Бланк: серия -------- N ---------|
| | юридических лиц | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
| 9. | Идентификационный номер| |
| | налогоплательщика | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
|10. | Данные документа о|Выдан ---------------------------|
| | постановке соискателя| (орган, выдавший документ) |
| | лицензии на учет в| |
| | налоговом органе |Дата выдачи ---------------------|
| | |Бланк: серия -------- N ---------|
|----|--------------------------|---------------------------------|
|11. | Наименование, код|---------------------------------|
| | подразделения, адрес|Код подразделения ---------------|
| | налоговой инспекции (с|Адрес налоговой инспекции -------|
| | указанием почтового|---------------------------------|
| | индекса) | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
|12. | Контактный телефон, факс | |
|----|--------------------------|---------------------------------|
|13. | Адрес электронной почты| |
| | (при наличии) | |
------ ------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
ФИО, должность руководителя юридического лица
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с
Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"; на расширение видов деятельности
(нужное подчеркнуть).
"--" ------------ 200- г. Руководитель
организации-заявителя
------------------------------------
ФИО, подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что --------------------, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) -------------------------------------
наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ------------------------------------
наименование лицензирующего
органа
принял "--" ------------ 200- г. за N ------------- нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в
соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах"; на расширение видов
деятельности (нужное подчеркнуть)
----------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа | Кол-во |
| п/п | | листов |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 1. | Заявление | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 2. | <*> Копии учредительных документов: | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 3. | <*> Копии документов, подтверждающих право | |
| | собственности или иное законное основание | |
| | использования помещений, для осуществления | |
| | деятельности, связанной с оборотом психотропных | |
| | веществ | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 4. | <*> Копии документов, подтверждающих право | |
| | собственности или иное законное основание | |
| | использования оборудования, для осуществления | |
| | деятельности, связанной с оборотом психотропных | |
| | веществ | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 5. | Документ, подтверждающий уплату государственной | |
| | пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к | |
| | исполнению платежа (в размере 300 рублей) за | |
| | рассмотрение заявления о предоставлении лицензии | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 6. | <*> Копия сертификата специалиста, подтверждающего | |
| | соответствующую профессиональную подготовку | |
| | руководителя юридического лица или руководителя | |
| | соответствующего подразделения юридического лица | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 7. | <*> Копии документов об образовании лиц, | |
| | осуществляющих деятельность, связанную с оборотом | |
| | психотропных веществ, а также о квалификации | |
| | фармацевтических и медицинских работников | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 8. | <*> Копии справок, выданных учреждениями | |
| | государственной или муниципальной системы | |
| | здравоохранения об отсутствии у работников | |
| | заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим | |
| | алкоголизмом, а также об отсутствии среди | |
| | указанных работников лиц, признанных непригодными к | |
| | осуществлению отдельных видов профессиональной | |
| | деятельности и деятельности, связанной с | |
| | источниками повышенной опасности. | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 9. | <*> Копия заключения органов по контролю за | |
| | оборотом наркотических средств и психотропных | |
| | веществ об отсутствии у работников, которые в силу | |
| | своих служебных обязанностей получат доступ | |
| | непосредственно к наркотическим средствам и | |
| | психотропным веществам непогашенной или неснятой | |
| | судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, | |
| | особо тяжкое преступление или преступление, | |
| | связанное с незаконным оборотом наркотических | |
| | средств и психотропных веществ, в том числе | |
| | совершенное вне пределов Российской Федерации, а | |
| | равно о том, что указанным работникам не | |
| | предъявлено обвинение в совершении преступлений, | |
| | связанных с незаконным оборотом наркотических | |
| | средств и психотропных веществ | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 10. | <*> Копия заключения органов по контролю за | |
| | оборотом наркотических средств и психотропных | |
| | веществ о соответствии установленным требованиям | |
| | объектов и помещений, в которых осуществляется | |
| | деятельность, связанная с оборотом психотропных | |
| | веществ | |
|-----|-----------------------------------------------------|--------|
| 11 | Доверенность на лицо, представляющее документы на | |
| | лицензирование | |
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном
порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: --------------- Документы принял: --------------
------------------------------- --------------------------------
ФИО, должность, подпись М.П. ФИО, должность, подпись
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 года
N 835-Пр/07
Регистрационный номер: ---------------------------- от -----------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕР".