Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ".
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что -----------------------------------
Наименование юридического лица /
----------------------------------------------------------------------
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) -----------
---------------------------------- представил, а лицензирующий орган -
----------------------------------------------------------------------
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "--" -------------- 200- г.
за N ------------- нижеследующие документы для предоставления лицензии
на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего
наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
----------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа | Кол-во| Дополнительно |
|п/п| | листов| представлено |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
| 1.| Заявление о предоставлении лицензии на | | |
| | медицинскую деятельность с указанием | | |
| | заявляемых работ (услуг). | | |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
| 2.| <*> Копии учредительных документов. | | |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
| 3.| <*> Копия платежного поручения с | | |
| | оригинальной отметкой банка о принятии | | |
| | к исполнению платежа (государственной | | |
| | пошлины в размере 300 рублей) за | | |
| | рассмотрение заявления о предоставлении| | |
| | лицензии; платежа (государственной | | |
| | пошлины в размере 100 рублей) за | | |
| | рассмотрение заявления о переоформлении| | |
| | документа, подтверждающего наличие | | |
| | лицензии. | | |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
| 4.| <*> Копия выданного в установленном | | |
| | порядке санитарно-эпидемиологического | | |
| | заключения о соответствии соискателя | | |
| | лицензии (лицензиата) санитарным | | |
| | правилам осуществляемой медицинской | | |
| | деятельности. | | |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
| 5.| <*> Копии документов об образовании | | |
| | (послевузовском профессиональном | | |
| | образовании, повышении квалификации) и | | |
| | документов, подтверждающих стаж работы | | |
| | руководителя юридического лица или его | | |
| | заместителя; | | |
| | копии документов об образовании | | |
| | (послевузовском, дополнительном | | |
| | профессиональном образовании, повышении| | |
| | квалификации) специалистов, состоящих в| | |
| | штате соискателя лицензии или | | |
| | привлекаемых им на законном основании | | |
| | для осуществления работ (услуг); | | |
| | копии документов об образовании | | |
| | (послевузовском, дополнительном | | |
| | профессиональном образовании, | | |
| | повышении квалификации) и документов, | | |
| | подтверждающих стаж работы | | |
| | индивидуального предпринимателя, | | |
| | связанный с выполнением работ (услуг). | | |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
| 6.| <*> Копии документов, подтверждающих | | |
| | наличие у соискателя лицензии на праве | | |
| | собственности или ином законном | | |
| | основании зданий, помещений, | | |
| | необходимых для осуществления | | |
| | медицинской деятельности. | | |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
| 7.| <*> Копии документов, подтверждающих | | |
| | наличие у соискателя лицензии на праве | | |
| | собственности или ином законном | | |
| | основании оборудования и другого | | |
| | материально-технического оснащения, | | |
| | необходимых для осуществления | | |
| | медицинской деятельности. | | |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
| 8.| <*> Копии регистрационных удостоверений| | |
| | и сертификатов соответствия на | | |
| | используемую медицинскую технику. | | |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
| 9.| <*> Копии документов об образовании и | | |
| | квалификации работников соискателя | | |
| | лицензии, осуществляющих техническое | | |
| | обслуживание медицинской техники, или | | |
| | договора с организацией, имеющей | | |
| | лицензию на осуществление этого вида | | |
| | деятельности. | | |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
|11.| Доверенность на лицо, представляющее | | |
| | документы на лицензирование. | | |
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с
предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
Должность Руководитель соискателя лицензии
сотрудника (лицензиата) или индивидуальный
Росздравнадзора предприниматель
Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
Фамилия N -----------------
Имя от "--" ------------------
Отчество По почте
Подпись
Подпись
М.П. М.П.
Лицензирующего органа Заявителя
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 9 октября 2007 года
N 3063-Пр/07
Регистрационный номер: -------------------------- от -------------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ".