Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ МОНИТОРИНГА РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА".
Заявка органа управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской Федерации
по государственному заданию
Наименование органа управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации
-------------------------
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | |
-------------------------
---------------
Код ОКПО | | | | | | | | Почтовый и электронный адрес
---------------
-----------------------
Код ОКАТО | | | | | | | | | | | |
-----------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Медицинские | Число пациентов, нуждающихся в ВМП по профилям |
| | учреждения, | |
| | оказывающие | |
| | высокотехнологичную| |
| | медицинскую | |
| | помощь (ВМП) по | |
| | государственному | |
| | заданию | |
| |--------------------|---------------------------------------------------------------------------|
| |КОД|наименование |абдоминальная|акушерство и|гастроэнтерология|гематология|дерматовенерология|
| | | |хирургия |гинекология | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
|---|---|----------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---|---|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | Федеральные |
| | | медицинские |
| | | учреждения |
|---|---|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | | |всего | | | | | |
| | | |----------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
| | | |из них | | | | | |
| | | |дети | | | | | |
| | | |<*> | | | | | |
|---|---|-----|----------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
| 2 | | |всего | | | | | |
| | | |----------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
| | | |из них | | | | | |
| | | |дети | | | | | |
| | | |<*> | | | | | |
|---|---|-----|----------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
|...| | | | | | | | |
|---|---|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | Медицинские учреждения, находящиеся |
| | | в ведении субъекта Российской |
| | | Федерации и муниципальных образований |
|---|---|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | | |всего | | | | | |
| | | |----------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
| | | |из них | | | | | |
| | | |дети | | | | | |
| | | |<*> | | | | | |
|---|---|-----|----------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
| 2 | | |всего | | | | | |
| | | |----------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
| | | |из них | | | | | |
| | | |дети | | | | | |
| | | |<*> | | | | | |
|---|---|-----|----------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
|...| | | | | | | | |
|------------------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
| Итого пациентов: | | | | | |
|------------------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
| из них детей <*>: | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Продолжение таблицы
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Число пациентов, нуждающихся в ВМП по профилям |Всего | Из |
| |больных:|них |
| | |дети|
| | |<*>:|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | |
|комбустиология|неврология|нейрохирургия|онкология|оториноларингология|офтальмология|педиатрия|ревматология|сердечно- |торакальная|травматология|трансплантация|урология|челюстно -|эндокринология| | |
| | | | | | | | |сосудистая|хирургия |и ортопедия | | |лицевая | | | |
| | | | | | | | |хирургия | | | | |хирургия | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Федеральные |
| медицинские |
| учреждения |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Медицинские учреждения, находящиеся |
| в ведении субъекта Российской |
| Федерации и муниципальных образований |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> От 0 до 17 лет включительно.
"--" ------------ 20-- г.
Руководитель органа управления
здравоохранением субъекта
Российской Федерации ----------- -----------------------------
(подпись) (ф.и.о.)
печать
Ответственный исполнитель: -----------------------------------
(ф.и.о., должность, контактный
телефон)
Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 года
N 590
------------------------------------------------------------------
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации |
| высокотехнологичной медицинской помощи по государственному |
|заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета |
| на финансирование государственного задания по оказанию |
| высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые |
| медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта |
| Российской Федерации или муниципального образования, |
| расположенного на его территории, в орган управления |
| здравоохранением субъекта Российской Федерации |
| за --------------------- 20-- г. |
| (квартал, год) |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Представляют | Сроки | | Форма N 67-МУ-ОУЗ |
| ежеквартально |представления:| --------------------|
| и за отчетный год: | | |
|------------------------|--------------| Утверждена Приказом |
|Медицинское учреждение, |ежеквартально | Минздравсоцразвития |
|находящееся в ведении |- не позднее | России |
|субъекта Российской |5 числа | от 11 сентября 2007 г. |
|Федерации или |месяца, | N 590 |
|муниципального |следующего за | |
|образования, оказывающее|отчетным | --------------------|
|высокотехнологичную |периодом; | | квартальная, |
|медицинскую помощь по | | | годовая |
|государственному заданию| | | (подчеркнуть) |
|- в орган управления |годовые - | --------------------|
|здравоохранением |не позднее | |
|субъекта Российской |15 января | |
|Федерации |года, | |
| |следующего за | |
| |отчетным | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающегося |
|медицинского учреждения (МУ) -----------------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес, адрес электронной почты ------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |-------------------------------------------------------|
|по ОКУД |отчитывающегося|территории по ОКАТО| министерства |
| | медицинского | |(ведомства), органа|
| | учреждения | | управления |
| | по ОКПО | | по ОКОГУ |
|--------|---------------|-------------------|-------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета
тыс. руб.
--------------------------------------------------------------------------------
| Установлено | Установлено на | Профинансировано | Кассовые расходы |
| средств на | отчетный год с | за отчетный период | за отчетный период |
| отчетный год в |учетом уточнений | | |
| соответствии с | по факту | | |
|Соглашением <*> | исполнения | | |
|от -- -- 20-- г.|государственного | | |
| | задания на ВМП | | |
|----------------|-----------------|--------------------|----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|----------------|-----------------|-----|--------------|----------------------|
| всего | всего |всего| в том числе |всего| в том числе по |
| | | | по статьям | | статьям |
| | | |экономической | | экономической |
| | | |классификации | | классификации |
| | | |--------------|----------------------|
| | | |... |... |... | |... | ... | ... |
|----------------|-----------------|-----|----|----|----|-----|----|-----|-----|
| | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Соглашение о финансировании государственного задания на
оказание ВМП за счет средств федерального бюджета, установленного
медицинским учреждениям, находящимся в ведении субъекта Российской
Федерации или муниципального образования.
Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской
помощи по государственному заданию
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N | Талон- | Данные пациента | Оказанная |Код | Число |Результат |
| |направление на| | высокотехнологичная|основного|проведенных |оказанной |
| | ВМП | | медицинская |диагноза | койко-дней | ВМП (п. |
| |(учетная форма| | помощь (ВМП) |пациента |(п. 23 формы|24.1 формы|
| | N 025/у-ВМП) | | |при | 066/у-02) |066/у-02) |
| | | | |выписке | | |
| |--------------|--------------------------------------------|--------------------|(код по | | |
| | номер | дата |пол | дата |территория, на которой | код | код |МКБ 10) | | |
| | | | | рождения | зарегистрирован | профиля | вида| | | |
| | | | | | пациент | ВМПП | ВМП | | | |
| | | | | |----------------------------| | | | | |
| | | | | | субъект | в т.ч. | | | | | |
| | | | | |Российской |-----------| | | | | |
| | | | | | Федерации |город |село| | | | | |
| | | | | |----------------| | | | | | | |
| | | | | |наименование|код| | | | | | | |
|--|-------|------|----|----------|------------|---|------|----|--------------|-----|---------|------------|----------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|--|-------|------|----|----------|------------|---|------|----|--------------|-----|---------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|--|-------|------|----|----------|------------|---|------|----|--------------|-----|---------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|--|-------|------|----|----------|------------|---|------|----|--------------|-----|---------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|--|-------|------|----|----------|------------|---|------|----|--------------|-----|---------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|--|-------|------|----|----------|------------|---|------|----|--------------|-----|---------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель медицинского учреждения ----------- -----------------
(подпись) (ф.и.о.)
Печать
Ответственный исполнитель: ---------------------------------------
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
Дата:
Приложение N 4
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 года
N 590
------------------------------------------------------------------
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации |
| высокотехнологичной медицинской помощи по государственному |
| заданию в медицинских учреждениях, находящихся в ведении |
| субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, |
| расположенных на его территории, и об использовании целевых |
| средств федерального бюджета на финансирование |
| государственного задания по оказанию высокотехнологичной |
| медицинской помощи, представляемые органом управления |
| здравоохранением субъекта Российской Федерации |
| в Федеральное агентство по высокотехнологичной |
| медицинской помощи |
| за ------------ 20-- г. |
| (квартал, год) |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Представляют | Сроки | | Форма | |
| ежеквартально |представления:| | N 67-С-ОУЗ-РМТ | |
| и за отчетный год: | | --------------------- |
|------------------------|--------------| |
|Орган управления |ежеквартально | Утверждена Приказом |
|здравоохранением |- не позднее | Минздравсоцразвития |
|субъекта Российской |10 числа | России |
|Федерации - |месяца, | от 11 сентября 2007 г. |
|в Федеральное агентство |следующего за | N 590 |
|по высокотехнологичной |отчетным | |
|медицинской помощи |периодом; | --------------------- |
| | | | квартальная, | |
| |годовые - | | годовая | |
| |не позднее | | (подчеркнуть) | |
| |20 января | --------------------- |
| |года, | |
| |следующего за | |
| |отчетным | |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Наименование отчитывающегося органа управления здравоохранением |
| субъекта Российской Федерации (ОУЗ) -------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------|
| Почтовый адрес, адрес электронной почты ---------------------------|
|--------------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |----------------------------------------------------------|
|по ОКУД |отчитывающегося |территории по ОКАТО| министерства |
| |органа управления | |(ведомства), органа|
| |здравоохранением | | управления |
| |субъекта Российской| | по ОКОГУ |
| |Федерации по | | |
| |ОКПО | | |
|--------|-------------------|-------------------|-------------------|
| | | | |
----------------------------------------------------------------------
Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета
тыс. руб.
--------------------------------------------------------------------------------
| Установлено | Установлено | Профинансировано | Кассовые расходы |
| средств на | средств на | за отчетный период |медицинских учреждений|
| отчетный год в | отчетный год с | | за отчетный период |
| соответствии с |учетом уточнений | | |
|Соглашением <*> | по факту | | |
|от -- -- 20-- г.| исполнения | | |
| |государственного | | |
| | задания на ВМП | | |
|----------------|-----------------|--------------------|----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|----------------|-----------------|-----|--------------|-----|----------------|
| всего | всего |всего| в том числе |всего| в том числе по |
| | | | по статьям | | статьям |
| | | |экономической | | экономической |
| | | |классификации | | классификации |
| | | |--------------| |----------------|
| | | |... |... |... | |... | ... | ... |
|----------------|-----------------|-----|----|----|----|-----|----|-----|-----|
| | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Соглашение о финансировании государственного задания на
оказание ВМП за счет средств федерального бюджета, установленного
медицинским учреждениям, находящимся в ведении субъекта Российской
Федерации или муниципального образования.
Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи по государственному заданию
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование |Код| Талон- | Данные пациента |Оказанная | Код | Число |Результат |
| медицинского | |направление на| |высокотехнологичная | основного|проведенных |оказанной |
| учреждения - | | ВМП | |медицинская | диагноза | койко-дней | ВМП (п. |
| исполнителя | |(учетная форма| |помощь (ВМП) | пациента |(п. 23 формы|24.1 формы|
| государственного| | N 025/у-ВМП) | | | при | 066/у-02) |066/у-02) |
| задания | | | | | выписке | | |
| | |--------------|------------------------------------------|--------------------| (код по | | |
| | | номер | дата |пол |дата |территория, на которой |код |код | МКБ 10) | | |
| | | | | |рождения| зарегистрирован |профиля |вида | | | |
| | | | | | | пациент |ВМП |ВМП | | | |
| | | | | | |----------------------------| | | | | |
| | | | | | | субъект | в т.ч. | | | | | |
| | | | | | |Российской |-----------| | | | | |
| | | | | | | Федерации |город |село| | | | | |
| | | | | | |----------------| | | | | | | |
| | | | | | |наименование|код| | | | | | | |
|-----------------|---|-------|------|----|--------|------------|---|------|----|---------|----------|----------|------------|----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|-----------------|---|-------|------|----|--------|------------|---|------|----|---------|----------|----------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|---|-------|------|----|--------|------------|---|------|----|---------|----------|----------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|---|-------|------|----|--------|------------|---|------|----|---------|----------|----------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|---|-------|------|----|--------|------------|---|------|----|---------|----------|----------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|---|-------|------|----|--------|------------|---|------|----|---------|----------|----------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель органа управления
здравоохранением субъекта
Российской Федерации ----------- ---------------------------------
(подпись) (ф.и.о.)
печать
Ответственный исполнитель: ---------------------------------------
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
Дата:
Приложение N 5
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 года
N 590
------------------------------------------------------------------
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации |
| высокотехнологичной медицинской помощи по государственному |
|заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета |
| на финансирование государственного задания по оказанию |
| высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые |
| федеральными медицинскими учреждениями в Федеральное агентство |
| по высокотехнологичной медицинской помощи |
| за -------------------- 200- г. |
| (квартал, год) |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Представляет | Сроки | | Форма N 67-ФМУ-РМТ| |
| ежеквартально |представления:| --------------------- |
| и за отчетный год: | | |
|------------------------|--------------| Утверждена Приказом |
|Федеральное медицинское |ежеквартально | Минздравсоцразвития |
|учреждение, оказывающее |- не позднее | России |
|высокотехнологичную |5 числа | от 11 сентября 2007 г. |
|медицинскую помощь по |месяца, | N 590 |
|государственному заданию|следующего за | |
|- в Федеральное |отчетным | --------------------- |
|агентство по |периодом; | | квартальная, | |
|высокотехнологичной |годовые - | | годовая | |
|медицинской помощи |не позднее | | (подчеркнуть) | |
| |15 января | --------------------- |
| |года, | |
| |следующего за | |
| |отчетным | |
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающегося федерального |
|медицинского учреждения (ФМУ) ----------------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес, адрес электронной почты ------------------------|
|--------|-------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |-------------------------------------------------------|
|по ОКУД |отчитывающегося|территории по ОКАТО| министерства |
| | федерального | |(ведомства), органа|
| | медицинского | | управления |
| | учреждения | | по ОКОГУ |
| | по ОКПО | | |
|--------|---------------|-------------------|-------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета
тыс. руб.
-----------------------------------------------------------------------------------
| Установлено |Установлено средств | Профинансировано | Кассовые расходы |
| средств на | на отчетный год | за отчетный период | за отчетный период |
| отчетный год в | с учетом уточнений | | |
| соответствии с | по факту исполнения| | |
|государственным | государственного | | |
| заданием на |задания на оказание | | |
| оказание ВМП | ВМП | | |
|----------------|--------------------|--------------------|----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|----------------|--------------------|-----|--------------|-----|----------------|
| всего | всего |всего| в том числе |всего| в том числе по |
| | | | по статьям | | статьям |
| | | |экономической | | экономической |
| | | |классификации | | классификации |
| | | |--------------| |----------------|
| | | |... |... |... | |... | ... | ... |
|----------------|--------------------|-----|----|----|----|-----|----|-----|-----|
| | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской
помощи по государственному заданию
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N | Талон-направление на ВМП | Данные больного | Оказанная | Код | Число | Результат |
| | - (учетная форма | | высоко- | основного | проведенных | оказанной |
| | N 025/у-ВМП) | | технологичная| диагноза | койко-дней | ВМП (п. |
| | | | медицинская | пациента | (п. 23 формы| 24.1 формы|
| | | | помощь | при | 066/у-02) | 066/у-02) |
| | | | (ВМП) | выписке | | |
| |----------------------------------|-------------------------------------------|--------------| (код по | | |
| | номер | дата | орган, |пол | дата | территория, на которой | код |код | МКБ 10) | | |
| | | | направивший | | рождения| зарегистрирован | профиля |вида| | | |
| | | | пациента | | | пациент | ВМП |ВМП | | | |
| | | | на оказание | | |----------------------------| | | | | |
| | | | ВМП по | | | субъект | в т.ч. | | | | | |
| | | | государственному | | | Российской |-----------| | | | | |
| | | | заданию | | | Федерации |город |село| | | | | |
| | | | | | |----------------| | | | | | | |
| | | | | | |наименование|код| | | | | | | |
|--|-------|------|-------------------|----|---------|------------|---|------|----|---------|----|------------|-------------|-----------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|--|-------|------|-------------------|----|---------|------------|---|------|----|---------|----|------------|-------------|-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|--|-------|------|-------------------|----|---------|------------|---|------|----|---------|----|------------|-------------|-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|--|-------|------|-------------------|----|---------|------------|---|------|----|---------|----|------------|-------------|-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|--|-------|------|-------------------|----|---------|------------|---|------|----|---------|----|------------|-------------|-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|--|-------|------|-------------------|----|---------|------------|---|------|----|---------|----|------------|-------------|-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель федерального
медицинского учреждения ----------- ------------------------------
(подпись) (ф.и.о.)
Печать
Ответственный исполнитель: ---------------------------------------
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
Дата:
Приложение N 6
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 года
N 590
------------------------------------------------------------------
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации |
| высокотехнологичной медицинской помощи по государственному |
| заданию в федеральных медицинских учреждениях, представляемые |
| органом управления здравоохранением субъекта Российской |
| Федерации в Федеральное агентство по высокотехнологичной |
| медицинский помощи |
| за -------------- 200- г. |
| (квартал, год) |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Представляют | Сроки | | Форма |
| ежеквартально |представления:| | N 67-Ф-ОУЗ-РМТ |
| и за отчетный год: | | -----------------------|
|------------------------|--------------| |
|Орган управления |ежеквартально | -----------------------|
|здравоохранением |- не позднее | | Утверждена Приказом |
|субъекта Российской |5 числа | | Минздравсоцразвития |
|Федерации - |месяца, | | России |
|в Федеральное агентство |следующего за | |от 11 сентября 2007 г.|
|по высокотехнологичной |отчетным | | N 590 |
|медицинской помощи |периодом; | -----------------------|
| |годовая - | |
| |не позднее | -----------------------|
| |20 января | | квартальная, |
| |года, следую- | | годовая |
| |щего за | | (подчеркнуть) |
| |квартальным | -----------------------|
------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающегося органа управления здравоохранением |
|субъекта Российской Федерации (ОУЗ) ---------------------------------|
|---------------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес, адрес электронной почты -----------------------------|
|---------------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |------------------------------------------------------------|
|по ОКУД | отчитывающегося |территории по ОКАТО| министерства |
| | органа управления | |(ведомства), органа|
| | здравоохранением | | управления |
| | субъекта Российской| | по ОКОГУ |
| | Федерации по ОКПО | | |
|--------|--------------------|-------------------|-------------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации
высокотехнологичной медицинской помощи
по государственному заданию
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| | Талон- | Данные пациента |Направлен в федеральное | Оказанная высокотехнологичная | Код | Результат |
| | направление | | медицинское учреждение | медицинская помощь (ВМП) |основного | оказанной |
| | на ВМП - | | | | диагноза | ВМП (п. |
| | (учетная | | | | пациента |24.1 формы |
| | форма | | | | при | 066/у-02) |
| |N 025/у-ВМП) | | | |выписке из| |
| |-------------|---------------------------------|------------------------------------|-----------------------------------| ФМУ (код | |
| | номер |дата |пол| дата | территория, |код |дата |дата направления|дата | дата | код |код |по МКБ 10)| |
| | | | | рождения | на которой |ФМУ |направления на|на получение ВМП|госпитализации|выписки|профиля|вида| | |
| | | | | | зарегистрирован | |консультацию | | |из ФМУ | ВМП |ВМП | | |
| | | | | | пациент | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | |-----------------| | | | | | | | | |
| | | | | | город|село | | | | | | | | | |
|--|-------|-----|---|-----------|------|----------|----|--------------|----------------|--------------|-------|-------|----|----------|-----------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|--|-------|-----|---|-----------|------|----------|----|--------------|----------------|--------------|-------|-------|----|----------|-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|--|-------|-----|---|-----------|------|----------|----|--------------|----------------|--------------|-------|-------|----|----------|-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|--|-------|-----|---|-----------|------|----------|----|--------------|----------------|--------------|-------|-------|----|----------|-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|--|-------|-----|---|-----------|------|----------|----|--------------|----------------|--------------|-------|-------|----|----------|-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|--|-------|-----|---|-----------|------|----------|----|--------------|----------------|--------------|-------|-------|----|----------|-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель органа управления
здравоохранением субъекта
Российской Федерации ----------- ---------------------------------
(подпись) (ф.и.о.)
Печать
Ответственный исполнитель: ---------------------------------------
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
Дата:
Приложение N 7
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 года
N 590
------------------------------------------------------------------
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации |
| высокотехнологичной медицинской помощи по государственному |
|заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета |
| на финансирование государственного задания по оказанию |
| высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые |
|Федеральным агентством по высокотехнологичной медицинской помощи|
| в Министерство здравоохранения и социального развития |
| Российской Федерации |
| за --------------- 20-- г. |
| (квартал, год) |
------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| Представляют | Сроки | | Форма N 67-РМТ-М | |
| ежеквартально | представления: | --------------------- |
| и за отчетный год: | | |
|-------------------------|------------------| ------------------------ |
| Федеральное агентство по| ежеквартально | | Утверждена Приказом | |
| высокотехнологичной | - не позднее | | Минздравсоцразвития | |
| медицинской помощи - | 20 числа | | России | |
| в Министерство | месяца, | |от 11 сентября 2007 г.| |
| здравоохранения и | следующего за | | N 590 | |
| социального развития | отчетным | ------------------------ |
| Российской Федерации | периодом; | |
| | годовые - | --------------------- |
| | не позднее | | квартальная, | |
| | 1 февраля | | годовая | |
| | года, следующего | | (подчеркнуть) | |
| | за отчетным | --------------------- |
---------------------------------------------------------------------------
Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи
Почтовый адрес, адрес электронной почты:
------------------------------------------------------------------
|Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи |
|----------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес, адрес электронной почты: |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Код | Код |
| формы |-------------------------------------------------------|
|по ОКУД |отчитывающегося|территории по ОКАТО| министерства |
| | учреждения | |(ведомства), органа|
| | по ОКПО | | управления |
| | | | по ОКОГУ |
|--------|---------------|-------------------|-------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета
тыс. руб.
--------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование |Установлено средств| Установлено | Профинансировано за|Кассовые|
| | в соответствии с | средств на | отчетный период |расходы |
| | государственным | отчетный год с | | за |
| | заданием на |учетом уточнений| |отчетный|
| | оказание | по факту | | период |
| |высокотехнологичной| исполнения | | |
| |медицинской помощи |государственного| | |
| | | задания на ВМП | | |
|-----------------|-------------------|----------------|--------------------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----------------|-------------------|----------------|--------------------|--------|
| ВСЕГО | | | | |
|-----------------|-------------------|----------------|--------------------|--------|
| в том числе | | | | |
|-----------------|-------------------|----------------|--------------------|--------|
| по федеральным | | | | |
| медицинским | | | | |
| учреждениям | | | | |
|-----------------|-------------------|----------------|--------------------|--------|
| по медицинским | | | | |
| учреждениям, | | | | |
| находящимся в | | | | |
| ведении субъекта| | | | |
| Российской | | | | |
| Федерации или | | | | |
| муниципального | | | | |
| образования | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------
Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской
помощи по государственному заданию федеральных
медицинских учреждениях
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| |Субъект | Профиль высокотехнологичной медицинской помощи |
| |Российской | |
| |Федерации | |
| |-----------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |код|наименование |абдоминальная|акушерство и|гастроэнтерология|гематология|дерматовенерология|комбустиология|неврология|нейрохирургия|
| | | |хирургия |гинекология | | | | | | |
|--|---|-------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|--|---|-------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
| | | | | | | | | | | |
|--|---|-------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
| | | | | | | | | | | |
|--|---|-------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
| | | | | | | | | | | |
|--|---|-------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
| | | | | | | | | | | |
|--|---|-------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
| | | | | | | | | | | |
|--------------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
|Итого | | | | | | | | |
|пролечено | | | | | | | | |
|пациентов: | | | | | | | | |
|--------------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
|в том числе: | | | | | | | | |
|--------------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
|детей <*> | | | | | | | | |
|--------------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
|жителей села | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Продолжение таблицы
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Профиль высокотехнологичной медицинской помощи | Итого |В том | В том |
| |больных:|числе | числе |
| | |детей |жителей |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | <*> | села |
|онкология|оториноларингология|офтальмология|педиатрия|ревматология|сердечно- |торакальная|травматология|трансплантация|урология|челюстно-|эндокринология| | | |
| | | | | |сосудистая|хирургия |и ортопедия | | |лицевая | | | | |
| | | | | | хирургия | | | | |хирургия | | | | |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> От 0 до 17 лет включительно.
Раздел 3. Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской
помощи по государственному заданию в медицинских
учреждениях, находящихся в ведении субъекта
Российской Федерации или муниципального образования
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| |Субъект | Профиль высокотехнологичной медицинской помощи |
| |Российской | |
| |Федерации | |
| |-----------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |код|наименование |абдоминальная|акушерство и|гастроэнтерология|гематология|дерматовенерология|комбустиология|неврология|нейрохирургия|
| | | |хирургия |гинекология | | | | | | |
|--|---|-------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|--|---|-------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
| | | | | | | | | | | |
|--|---|-------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
| | | | | | | | | | | |
|--|---|-------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
| | | | | | | | | | | |
|--|---|-------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
| | | | | | | | | | | |
|--|---|-------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
| | | | | | | | | | | |
|--------------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
|Итого | | | | | | | | |
|пролечено | | | | | | | | |
|пациентов: | | | | | | | | |
|--------------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
|в том числе: | | | | | | | | |
|--------------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
|детей <*> | | | | | | | | |
|--------------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|--------------|----------|-------------|
|жителей села | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Продолжение таблицы
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Профиль высокотехнологичной медицинской помощи | Итого |В том | В том |
| |больных:|числе | числе |
| | |детей |жителей |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | <*> | села |
|онкология|оториноларингология|офтальмология|педиатрия|ревматология|сердечно- |торакальная|травматология|трансплантация|урология|челюстно-|эндокринология| | | |
| | | | | |сосудистая|хирургия |и ортопедия | | |лицевая | | | | |
| | | | | | хирургия | | | | |хирургия | | | | |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|--------|------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> От 0 до 17 лет включительно.
Руководитель Федерального агентства
по высокотехнологичной
медицинской помощи ----------- -----------------------------------
(подпись) (ф.и.о.)
Печать
Ответственный исполнитель: ---------------------------------------
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
Дата:
Приложение N 8
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 года
N 590
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ МОНИТОРИНГА РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА".