Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по производству лекарственных средств
Организация-заявитель:
---------------------------------------------------------------------------
| N | | Сведения о заявителе |
|п/п| | |
|---|------------------------------------|--------------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|---|------------------------------------|--------------------------------|
| 1 |Организационно-правовая форма и | |
| |полное наименование юридического | |
| |лица | |
|---|------------------------------------|--------------------------------|
| 2 |Сокращенное наименование <*> | |
|---|------------------------------------|--------------------------------|
| 3 |Фирменное наименование <*> | |
|---|------------------------------------|--------------------------------|
| 4 |Место нахождения юридического лица | |
| |(с указанием почтового индекса) | |
|---|------------------------------------|--------------------------------|
| 5 |Адреса мест осуществления |1. |
| |лицензируемого вида деятельности |2. |
| |(адреса территориально обособленных | |
| |подразделений и объектов), телефон | |
|---|------------------------------------|--------------------------------|
| 6 |Почтовый адрес юридического лица (с | |
| |указанием почтового индекса) | |
|---|------------------------------------|--------------------------------|
| 7 |Основной государственный | |
| |регистрационный номер | |
|---|------------------------------------|--------------------------------|
| 8 |Данные документа, подтверждающего |Выдан --------------------------|
| |факт внесения сведений о юридическом| (орган, выдавший документ)|
| |лице в Единый государственный реестр|Дата выдачи ---------- |
| |юридических лиц |Бланк: серия --------- N -------|
|---|------------------------------------|--------------------------------|
| 9 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика | |
|---|------------------------------------|--------------------------------|
|10 |Данные документа о постановке |Выдан --------------------------|
| |юридического лица на учет в | (орган, выдавший документ)|
| |налоговом органе |Дата выдачи ---------- |
| | |Бланк: серия --------- N -------|
|---|------------------------------------|--------------------------------|
|11 |Наименование, код подразделения, | |
| |адрес налоговой инспекции (с | |
| |указанием почтового индекса) | |
|---|------------------------------------|--------------------------------|
|12 |Контактный телефон, факс | |
|---|------------------------------------|--------------------------------|
|13 |Адрес электронной почты | |
---------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Если таковые имеются.
в лице --------------------------------------------------------------,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании -----------------------------------, просит:
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на производство лекарственных средств, с
указанием лекарственных форм (Приложение N 1).
Достоверность представленных документов подтверждаю <*>. Обязуюсь
в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов)
места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем
через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
"--" --------- 200- г. Руководитель
организации-заявителя ------------------
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему
документы в день поступления в лицензирующий орган принимаются по
описи (Приложение N 2).
Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ".