ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ "РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ (Z50.3)". Приказ. Министерство здравоохранения РФ. 22.10.03 500

КАРТА ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО
                    ПОТЕНЦИАЛА БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ

     Ф.И.О.
----------------------------------------------------------------------
     Год рождения -----------. Дата заполнения: ----------------------

----------------------------------------------------------------------------------
| I БЛОК                                                                         |
|    ---------    ---------    ---------------    -------                        |
| 1. |5 -2 -2| 2. |3 -1 -1| 3. |5 2 2 1 -1 -2| 4. |4 3 1|                        |
|    ---------    ---------    ---------------    -------                        |
|                                                                                |
|                                                                                |
|    --------    --------    --------    --------    -----------                 |
| 5. |4 2 -1| 6. |5 3 -1| 7. |4 2 -1| 8. |5 3 -1| 9. |4 0 -1 -2|                 |
|    --------    --------    --------    --------    -----------                 |
|                                                                                |
|                                                                                |
|     --------     --------------     ----------     -------                     |
| 10. |5 0 -1| 11. |5 4 3 2 1 -1| 12. |5 4 3 -1| 13. |4 3 1|                     |
|     --------     --------------     ----------     -------                     |
|                                                                                |
|                                                                                |
|     --------     --------     ------     ----------------     ----------       |
| 14. |4 2 -1| 15. |4 2 -1| 16. |4 -1| 17. |4 1 1 -1 -1 -2| 18. |4 3 0 -1|       |
|     --------     --------     ------     ----------------     ----------       |
|                                                                                |
|                                                                                |
| ИТОГО:----------------                                                         |
|                                                                                |
|                                                                                |
| II БЛОК                                                                        |
|    ----------    ----------    ----------    ----------    --------------      |
| 1. |4 3 1 -1| 2. |4 3 0 -1| 3. |-1 -2 -3| 4. |-1 -2 -3| 5. |4 0 -1 -1 -1|      |
|    ----------    ----------    ----------    ----------    --------------      |
|                                                                                |
|                                                                                |
|    ------------    ---------    ---------    ---------     ----------          |
| 6. |2 -1 -2 -3| 7. |0 -1 -2| 8. |4 -1 -2| 9. |4 -1 -2| 10. |-1 -2 -3|          |
|    ------------    ---------    ---------    ---------     ----------          |
|                                                                                |
|                                                                                |
|     ----------     -----------------     -----------     ------------          |
| 11. |4 3 1 -3| 12. |4 0 -1 -1 -1 -3| 13. |4 1 -2 -2| 14. |4 -1 -1 -2|          |
|     ----------     -----------------     -----------     ------------          |
|                                                                                |
|                                                                                |
|     -------------     --------     --------     --------     -----             |
| 15. |4 1 1 -1 -2| 16. |4 2 -1| 17. |4 1 -3| 18. |4 0 -3| 19. |3 1|             |
|     -------------     --------     --------     --------     -----             |
|                                                                                |
|                                                                                |
| ИТОГО: ---------------                                                         |
|                                                                                |
|                                                                                |
| III БЛОК                                                                       |
|    -------    ----------    ---------    -----------    --------------         |
| 1. |3 2 1| 2. |3 2 1 -1| 3. |4 -1 -3| 4. |4 1 -1 -2| 5. |5 4 3 2 1 -1|         |
|    -------    ----------    ---------    -----------    --------------         |
|                                                                                |
|                                                                                |
|    --------    ------------    -------    -------     --------     ----------- |
| 6. |4 0 -3| 7. |4 -1 -2 -3| 8. |4 2 0| 9. |4 2 0| 10. |4 1 -1| 11. |4 3 -1 -2| |
|    --------    ------------    -------    -------     --------     ----------- |
|                                                                                |
|                                                                                |
| ИТОГО: ---------------                                                         |
|                                                                                |
|                                                                                |
| IV БЛОК                                                                        |
|    ------------    ------------    ------------    ------    ------------      |
| 1. |4 -1 -2 -3| 2. |4 -1 -2 -3| 3. |4 -1 -2 -3| 4. |4 -1| 5. |4 -1 -2 -3|      |
|    ------------    ------------    ------------    ------    ------------      |
|                                                                                |
|                                                                                |
|                       -------------                                            |
| Диагноз обследования: |-1 -2 -2 -2|                                            |
|                       -------------                                            |
----------------------------------------------------------------------------------

ИТОГО: ---------------
Уровень реабилитационного потенциала ---------------

Врач ------------------------------


                                                          Приложение 3

                                                           к Протоколу
                                                       ведения больных
                                                 "Реабилитация больных
                                                  наркоманией (Z50.3)"