ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОБЛАС. Приказ. Министерство РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (МЧС России). 20.10.08 627

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
                      О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
                 ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
      
                                  ------------------------------------
                                   (Руководителю Центра (Управления))
                                  ------------------------------------

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
                      о переоформлении лицензии
                (для индивидуального предпринимателя)

     Заявитель -------------------------------------------------------
                  (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
данные документа, удостоверяющего личность:
наименование документа ---------------------- серия ------ N --------,
кем выдан ------------------------------------------------------------
дата выдачи "--" -------------- г.
проживающий: ---------------------------------------------------------
                               (адрес места жительства)
почтовый адрес -------------------------------------------------------
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:-----------
----------------------------------------------------------------------
телефон: -----------, телефакс:---------------, e-mail ---------------
основной государственный    регистрационный     номер     записи     о
государственной регистрации (ОГРН) --------------, серия свидетельства
-------------------, N ------------, выданного "--" ------------ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ----------------------
серия свидетельства --------, N ------------, выданного "--" ------ г.
просит переоформить лицензию от "--" ------------- г. N --------------
в связи с ------------------------------------------------------------
                              (указывается причина)
на осуществление вида деятельности -----------------------------------
                                          (указать вид деятельности)

     С условиями  и требованиями лицензирования,  а также нормативными
правовыми  актами,   регулирующими   осуществление   указанного   вида
деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ----- л.

---------------                            ---------------------------
    (подпись)                                  (фамилия и инициалы)

    М.П.


                                                       Приложение N 15

                                                          к Регламенту