ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОБЛАС. Приказ. Министерство РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (МЧС России). 20.10.08 627

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
           О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА
           ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

                                  ------------------------------------
                                   (Руководителю Центра (Управления))
                                  ------------------------------------

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
     о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
                (для индивидуального предпринимателя)

     Я ---------------------------------------------------------------
             (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
данные документа, удостоверяющего личность:
наименование документа ----------- серия ------------------ N -------,
кем выдан ------------------------------------------------------------
дата выдачи "--" ---------- г.
проживающий: ---------------------------------------------------------
                                 (адрес места жительства)
почтовый адрес -------------------------------------------------------
телефон: -----------------, телефакс: --------------------------------
основной государственный     регистрационный     номер     записи    о
государственной регистрации (ОГРН) ----------------------------------,
серия свидетельства --------------, N ----------------, выданного "--"
----------------- г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ----------------------
серия свидетельства -------, N ---------, выданного "--" ---------- г.
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность ---------------------
                                                     (вид деятельности)
---------------------------------------------------------------------,
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией  МЧС  России  от  "--"
------------------ г. N ------------

----------------------                       -------------------------
     (подпись)                                 (фамилия и инициалы)

     М.П.


                                                       Приложение N 24

                                                          к Регламенту