ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ОПЕРАТОРА ГОСУДАРСТВЕННОГО БАНКА ДАННЫХ О ДЕТЯХ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, И ВЫДАЧИ ПРЕДВАРИ. Приказ. Министерство образования и науки РФ. 12.11.08 347

Заявление
            о согласии на усыновление (удочерение) ребенка

Я, ------------------------------------------------------------------,
                                 (Ф.И.О.)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка ---------------
---------------------------------------------------------------------,
                           (Ф.И.О. ребенка)
родившегося(йся) "--" ---------------------- 200- г.  в родильном доме
(ином лечебно-профилактическом учреждении) ---------------------------
---------------------------------------------------------------------.
                  (наименование населенного пункта)
Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии к
органам опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не  буду.
Правовые  последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение) мне
разъяснены.
Данные о себе: рост ------- см, цвет волос --------, цвет глаз ------,
национальность ------------------------------------, профессия -------
                (указывается с согласия заявителя)
---------------------------------------------------------------------,
                  (указывается с согласия заявителя)
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно-венерологическом                  состою (не состою)
психоневрологическом                    состою (не состою)
наркологическом диспансерах             состою (не состою)
Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):
----------------------------------------------------------------------
                                 (Ф.И.О.)
рост ----- см,  цвет волос -------,  цвет глаз ------,  национальность
------, профессия ---------------------------------------------------,
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно-венерологическом          состоит (не состоит, неизвестно)
психоневрологическом            состоит (не состоит, неизвестно)
наркологическом диспансерах     состоит (не состоит, неизвестно)

Настоящее заявление написано мною добровольно.

Подпись ---------------                    Дата ------------------

Подпись гр. ------------------------------- и данные паспорта заверяю.
                      (Ф.И.О.)

Руководитель учреждения     ----------------  -------------------
                                (подпись)          (Ф.И.О.)

                                           М.П.


                                                       Приложение N 10

                                        к Административному регламенту
                                      Министерства образования и науки
                                    Российской Федерации по исполнению
                                  государственной функции федерального
                               оператора государственного банка данных
                                     о детях, оставшихся без попечения
                                   родителей, и выдачи предварительных
                                       разрешений на усыновление детей
                                            в случаях, предусмотренных
                                законодательством Российской Федерации

                                                                 Форма

-----------------------------
  (наименование учреждения)