ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ОПЕРАТОРА ГОСУДАРСТВЕННОГО БАНКА ДАННЫХ О ДЕТЯХ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, И ВЫДАЧИ ПРЕДВАРИ. Приказ. Министерство образования и науки РФ. 12.11.08 347

Акт
          об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)
             или ином лечебно-профилактическом учреждении

"--" --------- 200- г. гражданка (гражданин) -------------------------
----------------------------------------------------------------------
                               (Ф.И.О.)
"--" ---------------------- года рождения, проживающая(щий) по адресу:
-----------------------------------------------------------------
Ф.И.О. и  адрес  родителя  записаны:  с  ее  (его)  слов/на  основании
предъявленного документа, удостоверяющего личность <1>
---
| | ---------------- серия -------------- N ---------, выдан ---------
---
родила (поместил(а) на лечение) мальчика / девочку и "--"  -----------
200-  г.  покинул(а)  учреждение,  не  оформив согласие на усыновление
(удочерение) или заявление о временном  помещении  ребенка  на  полное
государственное обеспечение.

Сведения о   другом   родителе   ребенка   (записаны  по  предъявлении
документа,  удостоверяющего личность <1>;  со слов матери  (отца);  не
имеются):
----------------------------------------------------------------------
                  (Ф.И.О., другие имеющиеся данные)

Лечащий врач: --------------------------------------------------------
                                (Ф.И.О., дата, подпись)

Юрист: ---------------------------------------------------------------
                       (Ф.И.О., дата, подпись)

Руководитель учреждения: ---------------------------------------------
                                      (Ф.И.О., дата, подпись)

                                   М.П.

--------------------------------
     <1> Документы,   удостоверяющие  личность  гражданина  Российской
Федерации,  определены  Правилами   регистрации   и   снятия   граждан
Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по
месту  жительства  в  пределах  Российской  Федерации,   утвержденными
Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 г. N
713 (Собрание законодательства Российской Федерации,  1995,  N 30, ст.
2939; 2000, N 13, ст. 1370; 2002, N 34, ст. 3294).
                              
                              
                                                       Приложение N 11

                                        к Административному регламенту
                                      Министерства образования и науки
                                    Российской Федерации по исполнению
                                  государственной функции федерального
                               оператора государственного банка данных
                                     о детях, оставшихся без попечения
                                   родителей, и выдачи предварительных
                                       разрешений на усыновление детей
                                            в случаях, предусмотренных
                                законодательством Российской Федерации