| 5. |Национальность <*> | | |
| |(графа заполняется по желанию | | |
| |заявителя) | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 6. |Место жительства <**> | | |
|----|--------------------------------|-----------------------------------|
| 7. |Основание для расторжения брака |решение суда ----------------------|
| | | наименование суда |
| | |-----------------------------------|
| | |от "--" ----------------- ---- г. |
| | |о признании -----------------------|
| | | фамилия, имя, отчество|
| | |безвестно отсутствующим/ |
| | |недееспособным (нужное |
| | |подчеркнуть); |
| | |приговор суда ---------------------|
| | | наименование суда |
| | |-----------------------------------|
| | |от "--" ---------------- ---- г. |
| | |об осуждении ----------------------|
| | | фамилия, имя, отчество|
| | |к лишению свободы на срок -- лет |
|----|--------------------------------|-----------------------------------|
| 8. |Документ, удостоверяющий |-----------------------------------|
| |личность <*> | наименование документа |
| | |серия ----------- N ---------------|
| | |-----------------------------------|
| | | наименование органа, выдавшего |
| | | документ |
| | |"--" --------------------- ---- г. |
|----|--------------------------------|-----------------------------------|
| 9. |Реквизиты записи акта о |запись акта о заключении брака |
| |заключении брака |N ------- от "--" --------- ---- г.|
| | |-----------------------------------|
| | | наименование органа ЗАГСа |
---------------------------------------------------------------------------
Прошу присвоить мне фамилию ------------------------------------
Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый
адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом
безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту
нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы
(нужное подчеркнуть)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Копию решения / приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.
"--" -------------- ---- г. -------------------
подпись
--------------------------------
<*> Заполняется в отношении заявителя.
<**> В отношении другого супруга, признанного безвестно
отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Приложение N 9
к Административному регламенту
Форма N 10
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 года
N 1274
Запись акта о расторжении брака
N -----------------
от "--" --------------- ---- г.
В отдел ЗАГСа ----------------------------
------------------------------------------
от ---------------------------------------
фамилия, имя, отчество
------------------------------------------
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(на основании решения суда о расторжении брака)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения
брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона "Об
актах гражданского состояния", на основании решения суда о расторжении
брака ----------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
наименование суда
от "--" ------------ ---- г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.
---------------------------------------------------------------------------
| | | он | она |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 1. |Фамилия, имя, отчество | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 2. |Дата рождения |"--" ---- ---- г.|"--" ---- ---- г.|
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 3. |Место рождения | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 4. |Гражданство | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 5. |Национальность | | |
| |(графа заполняется по желанию | | |
| |каждого из лиц, расторгающих | | |
| |брак) | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 6. |Место жительства | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 7. |Документ, удостоверяющий |-----------------|-----------------|
| |личность | наименование | наименование |
| | | документа | документа |
| | | серия ----- | серия ----- |
| | |N ---------------|N ---------------|
| | |-----------------|-----------------|
| | | наименование | наименование |
| | | органа, | органа, |
| | | выдавшего | выдавшего |
| | | документ | документ |
| | |"--" ---- ---- г.|"--" ---- ---- г.|
|----|--------------------------------|-----------------------------------|
| 8. |Реквизиты записи акта о |запись акта о заключении брака |
| |заключении брака |N ------- от "--" --------- ---- г.|
| | |-----------------------------------|
| | | наименование органа ЗАГСа |
---------------------------------------------------------------------------
Просим (прошу) присвоить фамилии <*>: ему -----------------------
ей -------------------------
Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).
--------------------------- ----------------------
он она
подписи лиц, расторгающих брак
"--" --------------------- ---- г.
--------------------------------
<*> Заполняется в отношении заявителя.
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Приложение N 10
к Административному регламенту
Форма N 11
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 года
N 1274
Запись акта об усыновлении
(удочерении)
N -----------------
от "--" ---------- ---- г.
В отдел ЗАГСа ----------------------------
------------------------------------------
от ---------------------------------------
фамилия, имя, отчество
усыновителей (усыновителя)
------------------------------------------
------------------------------------------
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления
(удочерения) ребенка -------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения))
родившегося "--" ------------ ---- г. в ------------------------------
----------------------------------------------------------------------
место рождения
на основании решения суда --------------------------------------------
наименование суда
об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "--" ----------
---- г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях
(усыновителе).
---------------------------------------------------------------------------
| | | он | она |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 1. |Фамилия, имя, отчество | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 2. |Дата рождения |"--" ---- ---- г.|"--" ---- ---- г.|
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 3. |Место рождения | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 4. |Гражданство | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 5. |Национальность | | |
| |(графа заполняется по желанию | | |
| |усыновителей (усыновителя)) | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 6. |Место жительства | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 7. |Документ, удостоверяющий |-----------------|-----------------|
| |личность | наименование | наименование |
| | | документа | документа |
| | | серия ----- | серия ----- |
| | |N ---------------|N ---------------|
| | |-----------------|-----------------|
| | | наименование | наименование |
| | | органа, | органа, |
| | | выдавшего | выдавшего |
| | | документ | документ |
| | |"--" ---- ---- г.|"--" ---- ---- г.|
|----|--------------------------------|-----------------------------------|
| 8. |Реквизиты записи акта о |запись акта о заключении брака |
| |заключении брака |N ------- от "--" --------- ---- г.|
| | |-----------------------------------|
| | | наименование органа ЗАГСа |
---------------------------------------------------------------------------
Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть)
усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.
Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения)
прилагаем (прилагаю).
-------------------------- ---------------------------
он она
подписи усыновителей (усыновителя)
"--" ---------------- ---- г.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Приложение N 11
к Административному регламенту
Форма N 12
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 года
N 1274
Заявление принято Запись акта об установлении
"--" ---------- ---- г. отцовства
регистрационный N -------- N ---------
-------------------------- от "--" ----------- ---- г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ----------------------------
------------------------------------------
от ---------------------------------------
фамилия, имя, отчество отца
и ----------------------------------------
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери ребенка,
не состоящих между собой в браке на момент
рождения ребенка)
Я, --------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
---------------------------------------------------------------------,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "--" ----------- ---- г.
----------------------------------------------------------------------
место рождения ребенка
у --------------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Я, ---------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество матери ребенка
мать ребенка ---------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество ребенка
подтверждаю, что -----------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество отца
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.
---------------------------------------------------------------------------
| | | отец | мать |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 1. |Фамилия, имя, отчество | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 2. |Дата рождения |"--" ---- ---- г.|"--" ---- ---- г.|
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 3. |Место рождения | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 4. |Гражданство | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 5. |Национальность | | |
| |(графа заполняется по желанию | | |
| |заявителя) | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 6. |Место жительства | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 7. |Документ, удостоверяющий |-----------------|-----------------|
| |личность | наименование | наименование |
| | | документа | документа |
| | | серия ----- | серия ----- |
| | |N ---------------|N ---------------|
| | |-----------------|-----------------|
| | | наименование | наименование |
| | | органа, | органа, |
| | | выдавшего | выдавшего |
| | | документ | документ |
| | |"--" ---- ---- г.|"--" ---- ---- г.|
|----|--------------------------------|-----------------------------------|
| 8. |Реквизиты записи акта о |запись акта о заключении брака |
| |заключении брака |N ------- от "--" --------- ---- г.|
| |(графа заполняется в случае |-----------------------------------|
| |вступления матери ребенка в брак| наименование органа ЗАГСа |
| |с его отцом после рождения | |
| |ребенка) | |
---------------------------------------------------------------------------
Просим произвести государственную регистрацию установления
отцовства с указанием ребенку:
фамилии --------------------------------------------------------------
имени ----------------------------------------------------------------
отчества -------------------------------------------------------------
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка ---------------
----------------------------------------------------------------------
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "--" ----------- ---- г., а/з N
----------
------------------------ ----------------------------
подпись отца подпись матери
"--" ----------- ---- г.
Я, -------------------------------------------------------------,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "--" ---------- ---- г., согласен на установление отцовства
<*>.
"--" ---------- ---- г. -----------------------
подпись
--------------------------------
<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация
установления отцовства производится в отношении лица, достигшего
совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в
строгом соответствии с настоящей формой.
Приложение N 12
к Административному регламенту
Форма N 13
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 года
N 1274
Заявление принято Запись акта об установлении
"--" ---------- ---- г. отцовства
регистрационный N -------- N ---------
-------------------------- от "--" ----------- ---- г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ----------------------------
------------------------------------------
от ---------------------------------------
фамилия, имя, отчество отца
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)
Я, --------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского / женского (нужное подчеркнуть)
пола -----------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "--" -------------- ---- г.
----------------------------------------------------------------------
место рождения ребенка
у -------------------------------------------------------------------,
фамилия, имя, отчество матери ребенка
которая умерла / признана недееспособной / лишена родительских прав /
сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть),
что подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):
свидетельство о смерти,
запись акта N -------- от "--" -------- ---- г.
---------------------------------------------------------------------;
наименование органа ЗАГСа
решение суда ----------------------------------------------------
наименование суда
от "--" -------------- ---- г.
о признании ----------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество матери ребенка
недееспособной / безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);
решение суда -----------------------------------------------------
наименование суда
от "--" ----------------- ---- г.
о лишении родительских прав -----------------------------------------;
фамилия, имя, отчество матери ребенка
справка органа внутренних дел N ---------- от "--" ------ ---- г.
---------------------------------------------------------------------,
наименование органа внутренних дел
подтверждающая невозможность установления места пребывания -----------
----------------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Сообщаю о себе следующие сведения.
---------------------------------------------------------------------------
| 1. |Фамилия, имя, отчество | |
|----|--------------------------------|-----------------------------------|
| 2. |Дата рождения |"--" ------- ---- г. |
|----|--------------------------------|-----------------------------------|
| 3. |Место рождения | |
|----|--------------------------------|-----------------------------------|
| 4. |Гражданство | |
|----|--------------------------------|-----------------------------------|
| 5. |Национальность | |
| |(графа заполняется по желанию | |
| |заявителя) | |
|----|--------------------------------|-----------------------------------|
| 6. |Место жительства | |
|----|--------------------------------|-----------------------------------|
| 7. |Документ, удостоверяющий |---------------------------------- |
| |личность | наименование документа |
| | |серия ------- N ------------------ |
| | |---------------------------------- |
| | | наименование органа, выдавшего |
| | | документ |
---------------------------------------------------------------------------
Прошу произвести государственную регистрацию установления
отцовства с указанием ребенку:
фамилии --------------------------------------------------------------
имени ----------------------------------------------------------------
отчества -------------------------------------------------------------
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка --------------
----------------------------------------------------------------------
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "--" ----------- ---- г., а/з N -----
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
"--" --------------- ---- г. ----------------------------
подпись отца
Я, -------------------------------------------------------------,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "--" ---------- ---- г., согласен на установление отцовства
<*>.
"--" ---------- ---- г. -----------------------
подпись
--------------------------------
<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация
установления отцовства производится в отношении лица, достигшего
совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в
строгом соответствии с настоящей формой.
Приложение N 13
к Административному регламенту
Форма N 14
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 года
N 1274
Запись акта об установлении
отцовства
N ----------
от "--" ------------ ---- г.
В отдел ЗАГСа ---------------------------
-----------------------------------------
от --------------------------------------
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу --------------
-----------------------------------------
документ, удостоверяющий личность -------
серия ------------ N ----------
выдан -----------------------------------
"--" --------------------- ---- г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(на основании решения суда)
Прошу произвести государственную регистрацию установления
отцовства в отношении ребенка ---------------------------------------,
фамилия, имя, отчество
родившегося "--" ------------- ---- г.
----------------------------------------------------------------------
место рождения ребенка
у --------------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество матери ребенка
на основании решения суда --------------------------------------------
наименование суда
----------------------------------------------------------------------
об установлении отцовства / об установлении факта признания отцовства
(нужное подчеркнуть) от "--" ------------- ---- г.
Место государственной регистрации рождения ребенка --------------
----------------------------------------------------------------------
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "--" ------- ---- г., а/з N ---------
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.
---------------------------------------------------------------------------
| | | отец | мать |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 1. |Фамилия, имя, отчество | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 2. |Дата рождения |"--" ---- ---- г.|"--" ---- ---- г.|
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 3. |Место рождения | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 4. |Гражданство | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 5. |Национальность | | |
| |(графа заполняется по желанию | | |
| |заявителя) | | |
|----|--------------------------------|-----------------|-----------------|
| 6. |Место жительства | | |
---------------------------------------------------------------------------
Копию решения суда об установлении отцовства / об установлении
факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
"--" ---------- ---- г. ---------------------------------
подпись
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Приложение N 14
к Административному регламенту
Форма N 15
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 года
N 1274
Заявление принято Запись акта о перемене имени
"--" ------------------ ---- г. N --------------
регистрационный N ------------- от "--" ------------ ---- г.
-------------------------------
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа -----------------------------
-------------------------------------------
от ----------------------------------------
фамилия, имя, отчество лица, желающего
-------------------------------------------
переменить имя
-------------------------------------------
телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на -----------------------------------------------------------
собственно имя на ----------------------------------------------------
отчество на ----------------------------------------------------------
Сообщаю о себе следующие сведения.
---------------------------------------------------------------------------
| 1. |Фамилия, собственно имя, | |
| |отчество | |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 2. |Дата рождения |"--" ------- ---- г. |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 3. |Место рождения | |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 4. |Реквизиты записи акта о |запись акта о рождении |
| |рождении |N ------ от "--" --------- ---- г.|
| | |----------------------------------|
| | | наименование органа ЗАГСа |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 5. |Гражданство | |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 6. |Национальность | |
| |(графа заполняется по | |
| |желанию заявителя) | |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 7. |Семейное положение |----------------------------------|
| |(состоит или не состоит в |запись акта о --------------------|
| |браке, вдовец (вдова), |N ------ от "--" --------- ---- г.|
| |разведен(а)) |----------------------------------|
| | | наименование органа ЗАГСа |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 8. |Сведения о детях, не достигших |1. -------------------------------|
| |совершеннолетия | фамилия, имя, отчество |
| |(фамилия, имя, отчество, дата |"--" --------------------- ---- г.|
| |рождения) | дата рождения |
| | |запись акта о рождении N ---------|
| | |от "--" ------------------ ---- г.|
| | |----------------------------------|
| | | наименование органа ЗАГСа |
| | |2. -------------------------------|
| | | фамилия, имя, отчество |
| | |3. -------------------------------|
| | | фамилия, имя, отчество |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 9. |Причина перемены фамилии, | |
| |собственно имени, отчества | |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 10.|Место жительства | |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 11.|Документ, удостоверяющий |----------------------------------|
| |личность | наименование документа |
| | |серия ------- N ------------------|
| | |----------------------------------|
| | | наименование органа, выдавшего |
| | | документ |
| | |"--" ------- ---- г. |
---------------------------------------------------------------------------
К заявлению прилагаю следующие документы:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
"--" ------------ ---- г. --------------------------------------
подпись лица, желающего переменить имя
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в
строгом соответствии с настоящей формой.
Приложение N 15
к Административному регламенту
Форма N 16
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 года
N 1274
Запись акта о смерти
N -----------
"--" ------------- ---- г.
В отдел ЗАГСа -----------------------------
-------------------------------------------
от ----------------------------------------
фамилия, имя, отчество
-------------------------------------------
-------------------------------------------
проживающего(ей) по адресу ----------------
-------------------------------------------
документ, удостоверяющий личность ---------
серия -------- N ---------------
выдан -------------------------------------
"--" ------------- ---- г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти -----------------------------------------------,
фамилия, имя, отчество
умершего "--" ------------ ---- г.
Сообщаю об умершем следующие сведения.
---------------------------------------------------------------------------
| 1. |Фамилия, имя, отчество | |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 2. |Дата рождения | "--" ------- ---- г. |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 3. |Место рождения | |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 4. |Гражданство | |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 5. |Национальность | |
| |(графа заполняется, если | |
| |сведения о национальности | |
| |указаны в документе, | |
| |удостоверяющем личность умершего)| |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 6. |Документ, удостоверяющий |----------------------------------|
| |личность | наименование документа |
| | |серия ------- N ------------------|
| | |----------------------------------|
| | | наименование органа, выдавшего |
| | | документ |
| | |"--" ---------------- ---- г. |
---------------------------------------------------------------------------
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
"--" ------------ ---- г. --------------------------
подпись
Приложение N 16
к Административному регламенту
Форма N 17
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 года
N 1274
Заявление принято
"--" ----------------- ---- г.
регистрационный N ------------
------------------------------
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа -----------------------------
-------------------------------------------
от ----------------------------------------
фамилия, имя, отчество
-------------------------------------------
телефон (домашний, служебный) <*>
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о (об) -------------------------------
----------------------------------------------------------------------
наименование акта гражданского
----------------------- N -------- от "--" --------------- ---- г.,
составленную
состояния
на -------------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество
----------------------------------------------------------------------
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление / изменение:
----------------------------------------------------------------------
указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению
----------------------------------------------------------------------
на -------------------------------------------------------------------
указать сведения после исправления / изменения
----------------------------------------------------------------------
запись акта о (об) ----------------------------------------------
наименование акта гражданского состояния
N ------------------ от "--" ------------------- ---- г., составленную
на -------------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество
----------------------------------------------------------------------
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
----------------------------------------------------------------------
указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению
на -------------------------------------------------------------------
указать сведения после исправления / изменения
Причина исправления/изменения -----------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Сообщаю о себе следующие сведения.
---------------------------------------------------------------------------
| 1. |Фамилия, имя, отчество | |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 2. |Дата рождения | "--" --------- ---- г. |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 3. |Место рождения | |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 4. |Гражданство <*> | |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 5. |Национальность <*> | |
| |(графа заполняется по желанию | |
| |заявителя) | |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 6. |Семейное положение <*> |----------------------------------|
| |(состоит или не состоит в |запись акта о --------------------|
| |браке, вдовец (вдова), |N ------ от "--" --------- ---- г.|
| |разведен(а)) |----------------------------------|
| | | наименование органа ЗАГСа |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 7. |Сведения о детях, не |1. -------------------------------|
| |достигших совершеннолетия <*> | фамилия, имя, отчество |
| |(фамилия, имя, отчество, дата |"--" --------------------- ---- г.|
| |рождения) | дата рождения |
| | |запись акта о рождении N ---------|
| | |от "--" ------------------ ---- г.|
| | |----------------------------------|
| | | наименование органа ЗАГСа |
| | |2. -------------------------------|
| | | фамилия, имя, отчество |
| | |3. -------------------------------|
| | | фамилия, имя, отчество |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 8. |Отношение к военной службе <*> | |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 9. |Место жительства | |
|----|---------------------------------|----------------------------------|
| 10.|Документ, удостоверяющий |----------------------------------|
| |личность | наименование документа |
| | |серия ------- N ------------------|
| | |----------------------------------|
| | | наименование органа, выдавшего |
| | | документ |
| | |"--" -------------------- ---- г. |
---------------------------------------------------------------------------
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о (об) --------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------,
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в
запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения
исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
"--" ------------- ---- г. ---------------------------
подпись
-------------------------------
<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о
внесении исправления / изменения в запись акта гражданского состояния.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Приложение N 17
к Административному регламенту
Форма N 18
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 года
N 1274
В отдел ЗАГСа -----------------------------
от ----------------------------------------
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу ----------------
-------------------------------------------
документ, удостоверяющий личность ---------
серия --------- N -------------
выдан -------------------------------------
"--" ----------------- ---- г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о рождении -----------------
----------------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество
Дата рождения "--" --------------------- ---- г.
Место рождения -------------------------------------------------------
Родители: отец -------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество
мать -------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество
Место государственной регистрации -------------------------------
наименование органа ЗАГСа
----------------------------------------------------------------------
Дата государственной регистрации "--" ------------ ---- г., а/з N ----
Документ необходим -----------------------------------------------
"--" ----------------- ---- г. -----------------------
подпись
Приложение N 18
к Административному регламенту
Форма N 19
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 года
N 1274
В отдел ЗАГСа -----------------------------
от ----------------------------------------
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу ----------------
-------------------------------------------
документ, удостоверяющий личность ---------
серия --------- N ------------
выдан -------------------------------------
"--" --------------------- ---- г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака /
расторжении брака (нужное подчеркнуть)
----------------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака /
расторжения брака
и -------------------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество на момент заключения брака /
расторжения брака
Место государственной регистрации -------------------------------
наименование органа ЗАГСа
----------------------------------------------------------------------
Дата государственной регистрации "--" ------------ ---- г., а/з N ----
Документ необходим -----------------------------------------------
"--" ----------------- ---- г. -----------------------
подпись
Приложение N 19
к Административному регламенту
Форма N 20
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 года
N 1274
В отдел ЗАГСа -----------------------------
от ----------------------------------------
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу ----------------
-------------------------------------------
документ, удостоверяющий личность ---------
серия --------- N --------------
выдан -------------------------------------
"--" ------------------- ---- г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
----------------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество ребенка
Усыновители (усыновитель): -------------------------------------------
фамилия, имя, отчество
-------------------------------------------
фамилия, имя, отчество
После усыновления (удочерения) ребенку присвоены:
фамилия -------------------, имя --------------, отчество ------------
Место государственной регистрации -------------------------------
----------------------------------------------------------------------
наименование органа ЗАГСа
----------------------------------------------------------------------
Дата государственной регистрации "--" ------------ ---- г., а/з N ----
Документ необходим -----------------------------------------------
"--" ------------------ ---- г. -----------------------
подпись
Приложение N 20
к Административному регламенту
Форма N 21
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 года
N 1274
В отдел ЗАГСа -----------------------------
от ----------------------------------------
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу ----------------
-------------------------------------------
документ, удостоверяющий личность ---------
серия --------- N -------------
выдан -------------------------------------
"--" ------------------- ---- г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об установлении отцовства в
отношении ребенка ----------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество ребенка
Дата рождения "--" ------------------ ---- г.
Место рождения -------------------------------------------------------
Отцом ребенка признан ------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия ---------------, имя ---------------, отчество ---------------
Место государственной регистрации -------------------------------
наименование органа ЗАГСа
----------------------------------------------------------------------
Дата государственной регистрации "--" ------------ ---- г., а/з N ----
Документ необходим ----------------------------------------------
"--" ----------------- ---- г. -----------------------
подпись
Приложение N 21
к Административному регламенту
Форма N 22
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 года
N 1274
В отдел ЗАГСа -----------------------------
от ----------------------------------------
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу ----------------
-------------------------------------------
документ, удостоверяющий личность ---------
серия -------------- N ---------
выдан -------------------------------------
"--" ----------------- ---- г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени -----------
----------------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество
После перемены имени присвоены:
фамилия ---------, собственно имя -----------, отчество --------------
Место государственной регистрации --------------------------------
наименование органа ЗАГСа
----------------------------------------------------------------------
Дата государственной регистрации "--" ------------ ---- г., а/з N ----
Документ необходим ----------------------------------------------
"--" ---------------- ---- г. -----------------------
подпись
Приложение N 22
к Административному регламенту
Форма N 23
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 года
N 1274
В отдел ЗАГСа -----------------------------
от ----------------------------------------
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу ----------------
-------------------------------------------
документ, удостоверяющий личность ---------
серия -------------- N ---------
выдан -------------------------------------
"--" ----------------- ---- г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти -------------------
----------------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество
Дата смерти "--" -------------- ---- г.
Место смерти ---------------------------------------------------------
Место государственной регистрации -------------------------------
наименование органа ЗАГСа
----------------------------------------------------------------------
Дата государственной регистрации "--" ------------ ---- г., а/з N ----
Документ необходим ----------------------------------------------
"--" ----------------- ---- г. -----------------------
подпись
Приложение N 23
к Административному регламенту
Образец бланка
размером 210 x 148 мм
УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 года
N 194
Стр. 1
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N --------
от "--" --------------- ---- года
(первый, второй экземпляры)
------------------------------------------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 1. Фамилия |2. Имя |
|---------------------------------------|------------------------------------|
| 3. Отчество |4. Пол |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 5. Дата рождения "--" --------------------- года |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 6. Место рождения |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 7. Количество родившихся детей |8. Живорожденный или |
| (один, двойня или более детей) | мертворожденный |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 9. Документ, а) документ установленной формы о рождении N ----|
| подтверждающий факт от "--" ---------- ---- года |
| рождения ребенка ----------------------------------------------|
| (наименование медицинской организации или |
| Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших |
| документ) |
| б) заявление ------------------------------------|
| (Ф.И.О. лица, присутствовавшего |
| во время родов) |
| от "--" ------------ ---- года ---------------|
| (подпись) |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 10. Основание восстановления решение суда -----------------------------|
| записи акта о рождении (наименование суда) |
| от "--" --------------- ---- года |
|----------------------------------------------------------------------------|
| СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ |
|---------------------------------------|------------------------------------|
| 11. Фамилия | |
|---------------------------------------|------------------------------------|
| 12. Имя | |
|---------------------------------------|------------------------------------|
| 13. Отчество | |
|---------------------------------------|------------------------------------|
| 14. Дата рождения |"--" ----------- ---- года |
| "--" --------------- ---- года | |
|---------------------------------------|------------------------------------|
| 15. Место рождения | |
|----------------------------------------------------------------------------|
| |
| Стр. 2 |
| |
|----------------------------------------------------------------------------|
| СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ |
|---------------------------------------|------------------------------------|
| 16. Гражданство | |
|---------------------------------------|------------------------------------|
| 17. Национальность | |
| (графа заполняется по желанию | |
| заявителя) | |
|---------------------------------------|------------------------------------|
| 18. Место жительства | |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 19. Сведения об отце указаны |а) свидетельства о заключении брака |
| на основании: |запись акта N -- от "--" -------- года |
| |---------------------------------------|
| | (наименование органа ЗАГСа) |
| |б) свидетельства об установлении |
| |отцовства |
| |запись акта N -- от "--" -------- года |
| |---------------------------------------|
| | (наименование органа ЗАГСа) |
| |в) заявления матери |
| |от "--" -------------- года |
| | ------------------------|
| | (подпись) |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 20. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя |
| либо наименование и юридический адрес |
| организации, заявивших о рождении ребенка |
| ------------------------|
| (подпись) |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 21. Выдано свидетельство серия --------- N -------------- |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 22. Иные сведения и служебные отметки |
|----------------------------------------------------------------------------|
| |
| Печать органа записи актов Специалист ---------------------------- |
| гражданского состояния (подпись) |
| Руководитель органа записи |
| актов гражданского состояния --------------|
| (подпись) |
------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 24
к Административному регламенту
Форма N 3
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 года
N 1274
Запись акта о рождении
N ------
от "--" ------ ---- г.
В отдел ЗАГСа -----------------------------
-------------------------------------------
от ----------------------------------------
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА В ЗАПИСЬ АКТА
О РОЖДЕНИИ
Прошу в запись акта о рождении моего ребенка --------------------
----------------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии) --------------------------------------------
имя ------------------------------------------------------------------
отчество -------------------------------------------------------------
Место государственной регистрации рождения ----------------------
----------------------------------------------------------------------
наименование органа ЗАГСа
----------------------------------------------------------------------
Дата государственной регистрации "--" ---------- ---- г., а/з N ------
-----------
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в
отношении моего ребенка не установлено.
"--" --------- ---- г. ---------------------------
подпись матери
Приложение N 25
к Административному регламенту
Форма бланка
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 6 июля 1998 года
N 709
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РОЖДЕНИИ
----------------------------------------------------------------------
фамилия
----------------------------------------------------------------------
имя, отчество
родился(лась) --------------------------------------------------------
число, месяц, год (цифрами и прописью)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
место рождения -------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
о чем -------------- года ----------------------- месяца ------------
числа составлена запись акта о рождении N ----------
Отец -----------------------------------------------------------------
фамилия
----------------------------------------------------------------------
имя, отчество
----------------------------------------------------------------------
гражданство и
----------------------------------------------------------------------
национальность (вносится по желанию отца)
Мать -----------------------------------------------------------------
фамилия
----------------------------------------------------------------------
имя, отчество
----------------------------------------------------------------------
гражданство и
----------------------------------------------------------------------
национальность (вносится по желанию матери)
Место государственной регистрации ------------------------------------
наименование органа ЗАГСа
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Дата выдачи "--" ------------------ ---- г.
М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского
состояния -------------------------------
серия, номер
Приложение N 26
к Административному регламенту
Образец бланка
размером 210 x 148 мм
УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 года
N 194
Стр. 1
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N -------
от "--" ----------- ---- года
(первый, второй экземпляры)
-----------------------------------------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК |
|---------------------------------------------------------------------------|
| ОН | ОНА |
|---------------------------------------|-----------------------------------|
| 1. Фамилия | |
| до заключения брака | |
|---------------------------------------|-----------------------------------|
| 2. Фамилия | |
| после заключения брака | |
|---------------------------------------|-----------------------------------|
| 3. Имя | |
|---------------------------------------|-----------------------------------|
| 4. Отчество | |
|---------------------------------------|-----------------------------------|
| 5. Дата рождения "--" ----- ---- года| "--" ----------- ---- года |
| Возраст исполнилось ---- лет| исполнилось -------- лет |
|---------------------------------------|-----------------------------------|
| 6. Место рождения | |
|---------------------------------------|-----------------------------------|
| 7. Гражданство | |
|---------------------------------------|-----------------------------------|
| 8. Национальность | |
| (графа заполняется по желанию | |
| лиц, заключивших брак) | |
|---------------------------------------|-----------------------------------|
| 9. Документ, подтверждающий | |
| прекращение предыдущего брака: | |
| а) свидетельство о расторжении | |
| брака | |
| запись акта N ---- |запись акта N -------- |
| от "--" ------------- ---- года|от "--" ----------- ---- года |
| -------------------------------|-----------------------------------|
| (наименование органа ЗАГСа) | (наименование органа ЗАГСа) |
| б) свидетельство о смерти |б) свидетельство о смерти |
| запись акта N ---- | запись акта N ---- |
| от "--" ------------- ---- года| от "--" ------------- ---- года |
| -------------------------------| --------------------------------|
| (наименование органа ЗАГСа) | (наименование органа ЗАГСа) |
-----------------------------------------------------------------------------
Стр. 2
-----------------------------------------------------------------------------
| ОН | ОНА |
|---------------------------------------|-----------------------------------|
| 10. Место жительства | |
|---------------------------------------|-----------------------------------|
| 11. Документ, -----------------| ---------------------------------|
| удостоверяющий серия --- N -----| серия ------ N ------- |
| личность -----------------| ---------------------------------|
| (наименование | (наименование |
| органа, выдавшего| органа, выдавшего |
| документ) | документ) |
| "--" ------- ----| "--" ------------------ ---- года|
| года | |
|---------------------------------------------------------------------------|
| 12. Подписи лиц, заключивших брак |
|---------------------------------------------------------------------------|
| 13. Выдано свидетельство серия ------------- N ------------- |
|---------------------------------------------------------------------------|
| 14. Иные сведения |
-----------------------------------------------------------------------------
ПОДТВЕРЖДАЕМ, ЧТО ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ
ЗАКЛЮЧЕНИЮ БРАКА, УКАЗАННЫХ В СТ. 14 СЕМЕЙНОГО КОДЕКСА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НЕ ИМЕЕТСЯ.
------------------- -------------------
(подписи лиц, вступающих в брак)
Печать органа записи актов Специалист ------------------------------
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа записи
актов гражданского
состояния -------------------------------
(подпись)
----------------------------------------------------------------------
Приложение N 27
к Административному регламенту
Форма бланка
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 6 июля 1998 года
N 709
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
----------------------------------------------------------------------
фамилия
----------------------------------------------------------------------
имя, отчество
----------------------------------------------------------------------
гражданство и
----------------------------------------------------------------------
национальность (вносится, если указана в записи акта
о заключении брака)
"--" --------------------- ---- г.
дата рождения
----------------------------------------------------------------------
место рождения
и --------------------------------------------------------------------
фамилия
----------------------------------------------------------------------
имя, отчество
----------------------------------------------------------------------
гражданство и
----------------------------------------------------------------------
национальность (вносится, если указана в записи акта
о заключении брака)
"--" --------------------- ---- г.
дата рождения
----------------------------------------------------------------------
место рождения
заключили брак -------------------------------------------------------
число, месяц, год (цифрами и прописью)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
о чем ----------- года ------------------- месяца -------------- числа
составлена запись акта о заключении брака N --------------------------
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу -----------------------------------------------------------------
жене -----------------------------------------------------------------
Место государственной регистрации ------------------------------------
наименование органа ЗАГСа
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Дата выдачи "--" ------------------ ---- г.
М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ----------------------
серия, номер
Приложение N 28
к Административному регламенту
Образец бланка
размером 210 x 148 мм
УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 года
N 194
Стр. 1
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N -------
|