Фрагмент документа "О ФОРМЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ".
ФОРМА СПРАВКИ О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
И КОНТРОЛЬНОГО ТАЛОНА
Федеральная таможенная служба Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 095/с-у
----------------------------- Утверждена в соответствии
наименование учреждения с распоряжением ГТК России
от 23.10.98 N 01-14/1128,
МЗ СССР от 04.10.80 N 1030
Контрольный талон к справке N .....
Дата выдачи "--" ---------- 20-- г. ---- Медицинская карта N ---------
Фамилия, имя, отчество -----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Название организации, куда представляется справка --------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз заболевания --------------------------------------------------
(полностью прописью)
----------------------------------------------------------------------
Шифр диагноза по МКБ X -----------------------------------------------
Освобожден с --------- по ----------- Всего календарных дней ---------
Освобождение продлено (направлен на ВВК, КЭК) с "--" --------- 20-- г.
Фамилия врача, выдавшего справку -------------------------------------
(отделение, должность)
Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок.
Документ исполняется типографским способом, со сквозной нумерацией, в
формате А-4. Срок хранения в учреждении контрольного талона 3 года.
---------------------------------------------------
(линия отрыва)
Код формы по ОКУД ----------------------
Код учреждения по ОКПО -----------------
Федеральная таможенная служба Медицинская документация
России Форма N 095/с-у
----------------------------- Утвержден в соответствии
наименование учреждения с распоряжением ГТК России
от 23.10.98 N 01-14/1128,
МЗ СССР от 04.10.80 N 1030
|
Фрагмент документа "О ФОРМЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ".