Фрагмент документа "О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН".
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
---
| | На предоставление лицензии на осуществление деятельности по
--- изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
---
| | На предоставление приложения к лицензии N -----------------------,
--- (регистрационный)
выданной ---------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с ---------- по -----------
Заявитель
----------------------------------------------------------------------
| 1.| Организационно-правовая форма | |
| | и полное наименование | |
| | юридического лица; | |
| | ФИО, паспортные данные | |
| | индивидуального | |
| | предпринимателя | |
|---|-------------------------------|--------------------------------|
| 2.| Сокращенное наименование <*> | |
|---|-------------------------------|--------------------------------|
| 3.| Фирменное наименование <*> | |
|---|-------------------------------|--------------------------------|
| 4.| Место нахождения юридического | |
| | лица; | |
| | Место жительства | |
| | индивидуального | |
| | предпринимателя | |
| | (с указанием почтового | |
| | индекса) | |
|---|-------------------------------|--------------------------------|
| 5.| Почтовый адрес лицензиата/ | |
| | соискателя лицензии (с | |
| | указанием почтового индекса) | |
|---|-------------------------------|--------------------------------|
| 6.| Адреса мест осуществления | 1. |
| | деятельности, телефон | 2. |
| | | 3. |
|---|-------------------------------|--------------------------------|
| 7.| ОГРН | |
|---|-------------------------------|--------------------------------|
| 8.| Данные документа, | Выдан ------------------------ |
| | подтверждающего факт | орган, выдавший документ |
| | внесения сведений о | Дата выдачи -------------- |
| | юридическом лице или | Бланк: серия ------- N ------- |
| | индивидуальном | |
| | предпринимателе в Единый | |
| | государственный реестр | |
|---|-------------------------------|--------------------------------|
| 9.| ИНН | |
|---|-------------------------------|--------------------------------|
|10.| Наименование, код | Код подразделения ------------ |
| | подразделения, адрес | Адрес налоговой инспекции ---- |
| | налоговой инспекции | ------------------------------ |
| | (с указанием почтового | |
| | индекса) | |
|---|-------------------------------|--------------------------------|
|11.| Данные документа о постановке | Выдан ------------------------ |
| | соискателя лицензии на учет в | ------------------------------ |
| | налоговом органе | орган, выдавший документ |
| | | Дата выдачи -------------- |
| | | Бланк: серия ------- N ------- |
|---|-------------------------------|--------------------------------|
|12.| Контактный телефон, факс | |
|---|-------------------------------|--------------------------------|
|13.| Адрес электронной почты | |
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию (приложение к лицензии) на изготовление
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в
случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов)
места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем
через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
Руководитель организации-заявителя -------------------------------
(ФИО, подпись)
"--" --------- 200- г. М.П.
|
Фрагмент документа "О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН".