Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В 2006 ГОДУ СУБСИДИЙ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОПЛАТУ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ".
ЗАЯВКА
на предоставление субсидии на дополнительную оплату
амбулаторно-поликлинической помощи,
оказанной неработающим пенсионерам
за ------------- месяц 2006 года
----------------------------------------------------------------------
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
----------------------------------------------------------------------
| N | Наименование показателей | за месяц |
|п/п | | |
|----|------------------------------------------------|--------------|
| 1 | Численность неработающего населения, | |
| | проживающего в субъекте Российской Федерации и | |
| | застрахованного в системе обязательного | |
| | медицинского страхования, за финансируемый | |
| | месяц: | |
| | всего, чел. | |
|----|------------------------------------------------|--------------|
|1.1.| в том числе численность неработающих | |
| | пенсионеров, проживающих в субъекте Российской | |
| | Федерации и застрахованных в системе | |
| | обязательного медицинского страхования, | |
| | состоящих также на учете в системе | |
| | обязательного пенсионного страхования, за | |
| | финансируемый месяц: | |
| | всего, чел. | |
|----|------------------------------------------------|--------------|
| 2 | Норматив финансирования на дополнительную | |
| | оплату амбулаторно-поликлинической помощи на | |
| | одного неработающего пенсионера на месяц, руб. | |
| | <*> | |
|----|------------------------------------------------|--------------|
| 3 | Сумма субсидии на дополнительную оплату | |
| | амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной | |
| | неработающим пенсионерам в размере норматива | |
| | (стр. 1.1 x стр. 2), тыс. руб. | |
|----|------------------------------------------------|--------------|
| 4 | Сумма фактически оплаченных счетов за | |
| | амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную | |
| | неработающим пенсионерам (тыс. руб.) <**> | |
|----|------------------------------------------------|--------------|
| 5 | Сумма предоставляемой субсидии из расчета 25% | |
| | от сумм фактически оплаченных счетов за | |
| | амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную | |
| | неработающим пенсионерам (стр. 4 x 25%), | |
| | тыс. руб. | |
|----|------------------------------------------------|--------------|
| 6 | Страховые взносы на обязательное медицинское | |
| | страхование неработающего населения, | |
| | уплачиваемые в ТФОМС органами исполнительной | |
| | власти субъектов Российской Федерации, | |
| | утвержденные на текущий год согласно бюджету | |
| | ТФОМС, в расчете на финансируемый месяц (1/12 | |
| | от годовой суммы на 2006 год): | |
| | всего, руб. | |
| |------------------------------------------------|--------------|
| | на одного неработающего на финансируемый месяц | |
| | 2006 года, руб. | |
|----|------------------------------------------------|--------------|
| 7 | Фактическое перечисление на счета ТФОМС | |
| | страховых взносов на ОМС неработающего | |
| | населения за финансируемый месяц 2006 года: | |
| | всего, руб. | |
| |------------------------------------------------|--------------|
| | на одного неработающего за финансируемый месяц | |
| | 2006 года, руб. | |
|----|------------------------------------------------|--------------|
| 8 | Фактическое перечисление на счета ТФОМС | |
| | страховых взносов на ОМС неработающего | |
| | населения на одного неработающего за 2005 год, | |
| | руб. | |
----------------------------------------------------------------------
Справочно:
Дата, N, наименование правового акта субъекта Российской Федерации об
утверждении бюджета ТФОМС
Исполнительный директор ТФОМС ----------- --------------------
(подпись) (расшифровка
подписи)
Главный бухгалтер ТФОМС ----------- --------------------
(подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.
--------------------------------
<*> Устанавливается Министерством здравоохранения и социального
развития Российской Федерации.
<**> Заполняется на основании сведений о сумме фактически
оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную
неработающим пенсионерам, представляемых страховыми медицинскими
организациями в территориальный фонд не позднее 10-го числа месяца,
следующего за отчетным:
- для получения субсидии в размере норматива территориальным
фондом заполняются строки 1, 1.1, 2, 3, 6, 7, 8 заявки;
- для получения субсидии в размере 25% сумм фактически оплаченных
счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную неработающим
пенсионерам, после принятия решения о предоставлении субсидии
территориальным фондом заполняются строки 4, 5, 6, 7, 8 заявки.
Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 1 февраля 2006 года
N 13
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В 2006 ГОДУ СУБСИДИЙ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОПЛАТУ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ".