Фрагмент документа "О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ".
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕБНУЮ
(ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ)*
Я, -------------------------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в -------------------------------------- отделении
---------------------------------------------------------------------,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
уполномочиваю врачей -------------------------------------------------
(фамилии, имена, отчества)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть) ------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности,
связанные с дальнейшим развитием этого заболевания. Я понимаю
необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).
Мне полностью ясно, что во время указанной манипуляции
(процедуры) или после нее могут развиться осложнения, что может
потребовать дополнительных вмешательств (лечения).
Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или
дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях
лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на
операцию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа,
полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Пациент --------------------------------------------------------------
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
----------------------------------------------------------------------
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
----------------------------------------------------------------------
представлять интересы пациента, дата)
----------------------------------------------------------------------
(подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога,
----------------------------------------------------------------------
фамилии, имена, отчества, дата)
применяется в соответствии с примерным перечнем диагностических и
лечебных исследований (процедур, манипуляций).
Приложение N 6-Б
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 года
N 260-р
|
Фрагмент документа "О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ".