Фрагмент документа "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФОМС ОТ 30.12.2004 N 91 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН" (В РЕДАКЦИИ ПРИКАЗОВ ФОМС ОТ 24.05.2005 N 51, ОТ 02.08".
|---------------|---------|--------|---------------|------------------|
| того: | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА (ФАРМ. ГРУППЫ), ОТПУЩЕННЫЕ ЛЬГОТНЫМ
КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН ЗА ПЕРИОД С --- ПО ---
----------------------------------------------------------------------------
| Фармкологическая | Общее | Кол-во | Сумма | В % от общей |
| группа | кол-во | упаковок| оплаченных | суммы оплаченных |
| | рецептов| | рецептов (руб.)| рецептов |
| | -- | | | |
| | \/ | | | |
|------------------|---------|---------|----------------|------------------|
| | | | | |
|------------------|---------|---------|----------------|------------------|
| | | | | |
|------------------|---------|---------|----------------|------------------|
| Итого: | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
3.2. Данные о лекарственном обеспечении льготных категорий
граждан по категориям льгот.
ДАННЫЕ О ЛЕКАРСТВЕННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЛЬГОТНЫХ КАТЕГОРИЙ
ГРАЖДАН ЗА ПЕРИОД С --- ПО ---
----------------------------------------------------------------------------
| Категория | Всего | Общее | Кол-во | Сумма | В % от общей |
| льготы | обслужено | кол-во |упаковок| оплаченных | суммы оплаченных |
| | (чел.) |рецептов| | рецептов | рецептов |
| /\ | | | | (руб.) | |
| -- | | | | | |
|-----------|-----------|--------|--------|-------------|------------------|
| | | | | | |
|-----------|-----------|--------|--------|-------------|------------------|
| Итого: | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
3.3. Распределение лекарственных средств, отпущенных льготным
категориям граждан по группам диагнозов МКБ-10.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ЛЬГОТНЫМ
КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН ЗА ПЕРИОД С -- ПО -- ПО ГРУППАМ
ДИАГНОЗОВ МКБ-10
----------------------------------------------------------------------
| Код | Диагноз | Общее кол-во | Кол-во | Сумма |В % от общей |
| | | рецептов | упаковок |оплаченных | суммы |
| | | | | рецептов | оплаченных |
| | | | | (руб.) | рецептов |
|------|---------|--------------|----------|-----------|-------------|
| | | | | | |
|------|---------|--------------|----------|-----------|-------------|
|Итого:| | | | | |
----------------------------------------------------------------------
3.4. Сводная ведомость по категориям льгот Минздравсоцразвития
РФ.
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО КАТЕГОРИЯМ ЛЬГОТ МЗСР
ЗА ПЕРИОД С -- ПО --
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование | Код льготы | Всего | Общее | Кол-во | Сумма | В % от |
| МЗСР | | обслужено | кол-во | упаковок| оплаченных | общей |
| | | жено | рецептов | | рецептов | суммы |
| | | (чел.) | | | (руб.) | оплаченных |
| | | | | | | рецептов |
|-------------------|------------|------------|----------|---------|-------------|---------------|
| Ветераны боевых | 30 | | | | | |
| действий | | | | | | |
|-------------------|------------|------------|----------|---------|-------------|---------------|
| Военнослужащие, | 40 | | | | | |
| проход. службу | | | | | | |
| не в составе | | | | | | |
|-------------------|------------|------------|----------|---------|-------------|---------------|
| Дети-инвалиды | 84 | | | | | |
|-------------------|------------|------------|----------|---------|-------------|---------------|
| Инвалиды | 081 - 083, | | | | | |
| | 085 | | | | | |
|-------------------|------------|------------|----------|---------|-------------|---------------|
| Инвалиды войны | 010 - 012, | | | | | |
| | 140 | | | | | |
|-------------------|------------|------------|----------|---------|-------------|---------------|
| Лица, работ. в | 120 | | | | | |
| период ВОВ на | | | | | | |
| объектах | | | | | | |
|-------------------|------------|------------|----------|---------|-------------|---------------|
| Лица, награжд. | 50 | | | | | |
| знаком "Жителю | | | | | | |
| блок. Ленинграда" | | | | | | |
|-------------------|------------|------------|----------|---------|-------------|---------------|
| Участники ВОВ | 020, 150 | | | | | |
|-------------------|------------|------------|----------|---------|-------------|---------------|
| Чернобыльцы | 091 - 102, | | | | | |
| | 111 - 113, | | | | | |
| | 121 - 125, | | | | | |
| | 128, 129, | | | | | |
| | 131, 132, | | | | | |
| | 141, 142 | | | | | |
|-------------------|------------|------------|----------|---------|-------------|---------------|
| Члены семей | 060 - 063 | | | | | |
| погибших | | | | | | |
|--------------------------------|------------|----------|---------|-------------|---------------|
| Итого: | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
3.5. Список выписанных и отпущенных рецептов.
СПИСОК ВЫПИСАННЫХ И ОТПУЩЕННЫХ РЕЦЕПТОВ
ЗА ПЕРИОД С -- ПО --
-------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Рецепт | Наименование| Реестр ЛПУ | Наименование | Реестр АУ |
|п/п|-------------------| ЛПУ |-----------------| АУ |-----------------|
| |Серия|Номер| Дата | |Номер|Дата | |Номер|Дата |
| | | |выписки| | |создания | | |создания |
|---|-----|-----|-------|-------------|-----|-----------|---------------|-----|-----------|
| | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
3.6. Список выписанных, но не отпущенных рецептов.
СПИСОК ВЫПИСАННЫХ, НО НЕ ОТПУЩЕННЫХ РЕЦЕПТОВ
ЗА ПЕРИОД С -- ПО --
-------------------------------------------------------------------------------
| N | Рецепт |МНН |СНИЛС| Код |Наименование | Реестр ЛПУ |
|п/п|-----------------------| /\ | | врача |ЛПУ |---------------|
| |Серия|Номер|Дата |--- | | | |Номер | Дата |
| | | |выписки | | | | | |создания|
|---|-----|-----|-----------|----|-----|-------|--------------|------|--------|
| | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
3.7. Данные о лекарственном обеспечении льготных категорий
граждан (половозрастной состав).
ДАННЫЕ О ЛЕКАРСТВЕННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЛЬГОТНЫХ КАТЕГОРИЙ
ГРАЖДАН (ПОЛОВОЗРАСТНОЙ СОСТАВ)
ЗА ПЕРИОД С -- ПО --
--------------------------------------------------------------------------------------------
| Возрастная | Всего | Общее кол-во | Кол-во | На сумму | В % от |
| группа | обслужено | рецептов | упаковок | (руб.) | общей |
| | (чел.) | | | | суммы |
| |----------------|----------------|----------------|----------------| |
| | мужчины|женщины| мужчины|женщины| мужчины|женщины| мужчины|женщины| |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| До 5-ти | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 5 | | | | | | | | | |
| до 10 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 10 | | | | | | | | | |
| до 15 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 15 | | | | | | | | | |
| до 20 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 20 | | | | | | | | | |
| до 25 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 25 | | | | | | | | | |
| до 30 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 30 | | | | | | | | | |
| до 35 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 35 | | | | | | | | | |
| до 40 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 40 | | | | | | | | | |
| до 45 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 45 | | | | | | | | | |
| до 50 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 50 | | | | | | | | | |
| до 55 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 55 | | | | | | | | | |
| до 60 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 60 | | | | | | | | | |
| до 65 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 65 | | | | | | | | | |
| до 70 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 70 | | | | | | | | | |
| до 75 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 75 | | | | | | | | | |
| до 80 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 80 | | | | | | | | | |
| до 85 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 85 | | | | | | | | | |
| до 90 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 90 | | | | | | | | | |
| до 95 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От 95 | | | | | | | | | |
| до 100 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| От | | | | | | | | | |
| 100 | | | | | | | | | |
| до 105 | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | |
|-------------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|-------|--------|
| Итого: | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
3.8. Список отложенных рецептов аптечных учреждений.
СПИСОК ОТЛОЖЕННЫХ РЕЦЕПТОВ АПТЕК
ЗА ПЕРИОД С -- ПО --
------------------------------------------------------------------
| N |Серия и |СНИЛС | Ф.И.О. |МНН|Дата |АУ|Комментарий|
| п/п | номер | | пациента | |обогащения| | |
| |рецепта | | | | | | |
|-----|--------|------|------------|---|----------|--|-----------|
| | | | | | | | |
|-----|--------|------|------------|---|----------|--|-----------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
3.9. Список отпущенных отложенных рецептов аптечных учреждений.
СПИСОК ОТПУЩЕННЫХ ОТЛОЖЕННЫХ РЕЦЕПТОВ АПТЕК
ЗА ПЕРИОД С -- ПО --
----------------------------------------------------------------------------
| N |Серия и |СНИЛС|Ф.И.О. | МНН | Дата | Дата |ЛС |АУ|Комментарий|
|п/п| номер | |пациента | | обращения |отпуска| | | |
| |рецепта | | | | /\ | | | | |
| | | | | | -- | | | | |
|---|--------|-----|----------|-----|-----------|-------|---|--|-----------|
| | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
3.10. Данные об отпущенных лекарственных средствах по ценовым
категориям.
ДАННЫЕ ОБ ОТПУЩЕННЫХ ЛС ПО ЦЕНОВЫМ КАТЕГОРИЯМ
ЗА ПЕРИОД С -- ПО --
---------------------------------------------------------------------------------------
| Категория | Количество | Процент |
| |----------------------------------|-------------------------------|
| | Рецептов |Упаковок | Стоимость | Рецептов|Упаковок | Стоимость |
|------------------|----------|----------|------------|---------|---------|-----------|
|0 - 5 руб. | | | | | | |
|------------------|----------|----------|------------|---------|---------|-----------|
|5 - 15 руб. | | | | | | |
|------------------|----------|----------|------------|---------|---------|-----------|
|15 - 100 руб. | | | | | | |
|------------------|----------|----------|------------|---------|---------|-----------|
|100 - 200 руб. | | | | | | |
|------------------|----------|----------|------------|---------|---------|-----------|
|200 - 350 руб. | | | | | | |
|------------------|----------|----------|------------|---------|---------|-----------|
|350 - 500 руб. | | | | | | |
|------------------|----------|----------|------------|---------|---------|-----------|
|500 - 800 руб. | | | | | | |
|------------------|----------|----------|------------|---------|---------|-----------|
|более 800 руб. | | | | | | |
|------------------|----------|----------|------------|---------|---------|-----------|
|Итого | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------
4. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ ГРАЖДАНИНА
ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОМУ ЛЕКАРСТВЕННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ
Индивидуальный лицевой счет гражданина по дополнительному
лекарственному обеспечению (ФЗ N 122 от 22.08.2004)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| пациент Фамилия Имя Отчество |
| СНИЛС ХХХ-ХХХ-ХХХ XX |
| Полис SSSSSS NNNNNNN Льготы |
| ---------------------------------------------------- |
| дата рождения dd.mm.yyyy | N |Льгота| Наименование|Документ| Дата |Дата | |
| |п/п| | док-та | |начала|окончания| |
| пол М/Ж | | | | | | | |
|
Фрагмент документа "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФОМС ОТ 30.12.2004 N 91 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН" (В РЕДАКЦИИ ПРИКАЗОВ ФОМС ОТ 24.05.2005 N 51, ОТ 02.08".