О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФОМС ОТ 30.12.2004 N 91 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН" (В РЕДАКЦИИ ПРИКАЗОВ ФОМС ОТ 24.05.2005 N 51, ОТ 02.08. Приказ. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 21.03.06 38

| Серия номер                        |---|------|-------------|--------|------|---------|                                                                     |
| документа          NNNN NNNNNN     |1  |      |             |        |      |         |                                                                     |
| Дата получения                     |---|------|-------------|--------|------|---------|                                                                     |
| документа          dd.mm.yyyy      |2  |      |             |        |      |         |                                                                     |
| Орган, выдавший                    ----------------------------------------------------                                                                     |
| документ           наименование                                                                                                                             |
| Получение НСУ      0                                                                                                                                        |
|                                                                                                                                                             |
| Включен в                                                                                                                                                   |
| регистр            dd.mm.yyyy                                                                                                                               |
|                                                                                                                                                             |
| Адрес              -------------------------------------------------                                                                                        |
| Гражданство        Россия                                                                                                                                   |
|                                                                                                                                                             |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| | Выписан|Отпущен|Оплачен|МКБ|Серия и|Поликлиника|КЕК|Доктор| Выписано ЛС| Дата   | Доз-ка| Кол-во| Аптека| Отпущено ЛС| Дата   | Кол-во  |Цена| Стоимость| |
| |        |       |  на   |   | номер |           |   |      |            | выписки|       |       |       |            | отпуска| отпущено|    |          | |
| |        |       | сумму |   |рецепта|           |   |      |            |        |       |       |       |            |        |         |    |          | |
| |--------|-------|-------|---|-------|-----------|---|------|------------|--------|-------|-------|-------|------------|--------|---------|----|----------| |
| |        |       |       |   |       |           |   |      |            |        |       |       |       |            |        |         |    |          | |
| |--------|-------|-------|---|-------|-----------|---|------|------------|--------|-------|-------|-------|------------|--------|---------|----|----------| |
| |        |       |       |   |       |           |   |      |            |        |       |       |       |            |        |         |    |          | |
| |--------|-------|-------|---|-------|-----------|---|------|------------|--------|-------|-------|-------|------------|--------|---------|----|----------| |
| |        |       |       |   |       |           |   |      |            |        |       |       |       |            |        |         |    |          | |
| |--------|-------|-------|---|-------|-----------|---|------|------------|--------|-------|-------|-------|------------|--------|---------|----|----------| |
| |        |       |       |   |       |           |   |      |            |        |       |       |       |            |        |         |    |          | |
| |----------------|-------|---|-------|-----------|---|------|------------|--------|-------|-------|-------|------------|--------|---------|----|----------| |
| |      Итого     |0,00   |   |       |           |   |      |            |        |       |       |       |            |        | 0,00    |    |0,00      | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------