Фрагмент документа "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФОМС ОТ 30.12.2004 N 91 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН" (В РЕДАКЦИИ ПРИКАЗОВ ФОМС ОТ 24.05.2005 N 51, ОТ 02.08".
5.4. Автоматизированный медико-экономический
контроль персонифицированных реестров с данными о
выписанных рецептах и лекарственных средствах,
отпущенных по рецептам
5.4.1. Сверка персонифицированных реестров оказанной
лекарственной помощи с региональным сегментом федерального регистра
лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг
Первый шаг медико-экономического контроля представленных к оплате
персонифицированных реестров - проведение идентификации пациента, как
лица, имеющего право на получение набора социальных услуг:
1. Основной метод идентификации - это идентификация гражданина по
номеру СНИЛС. Осуществляется проверка учетных данных гражданина,
представленных в персонифицированном реестре пациентов, по
региональному сегменту федерального регистра ТФОМС.
2. Дополнительный метод идентификации - применяется при
несовпадении представленных в реестре реквизитов лица, которому
оказана медицинская помощь и выписан льготный рецепт, с данными
регионального сегмента федерального регистра. Предполагается
возможность расширенного поиска пациента по региональному сегменту
федерального регистра: должна быть реализована возможность
многошаговой сверки данных пациента с региональным сегментом
федерального регистра с использованием алгоритма адаптивного поиска и
идентификации физического лица по сочетанию реквизитов: "Фамилия" -
"Имя" - "Отчество" - "Год рождения" - "Пол" с учетом возможных ошибок
в записи Ф.И.О. года рождения и пола.
5.4.2. Проведение автоматизированного медико-экономического
контроля с участием врача-эксперта персонифицированных реестров
оказанной лекарственной помощи с использованием формализованной
контрольно-проверочной информации
Автоматизированное выполнение медико-экономического контроля -
это последовательная проверка выполнения ряда условий.
1. Вначале осуществляется проверка обоснованности подачи на
оплату медицинских услуг и отпуска лекарственного средства.
1.1. Проверка действия льгот гражданина на момент оказания
медицинской услуги (выписки рецепта):
- дата начала действия льготы должна быть меньше или равна дате
оказания услуги (выписки рецепта);
- срок окончания действия льготы не должен быть ранее даты
оказания услуги (выписки рецепта).
1.2. Отсутствие повторного представления одной и той же
медицинской услуги.
Проверка состоит в поиске по представленному реестру медицинских
услуг записей, имеющих следующие совпадающие реквизиты:
- СНИЛС;
- серия и номер полиса ОМС;
- фамилия, имя, отчество, пол и дата рождения пациента;
- диагноз основной;
- дата оказания медицинской услуги;
- код медицинской услуги.
Примечание: набор проверяемых реквизитов устанавливается
врачом-экспертом.
1.3. Отсутствие повторного представления отпуска одного и того же
лекарственного средства.
Проверка состоит в поиске по представленному реестру отпущенных
лекарственных средств записей, имеющих следующие совпадающие
реквизиты:
- СНИЛС;
- фамилия, имя, отчество, пол и дата рождения пациента;
- ОГРН медицинского учреждения, выписавшего рецепт;
- серия и номер рецепта;
- номенклатурный код лекарственного средства;
- дата отпуска лекарственного средства;
- код пункта отпуска лекарственного средства.
Примечание: набор проверяемых реквизитов устанавливается
врачом-экспертом.
1.4. Проверка на повторную подачу на оплату медицинских услуг,
ранее уже оплаченных страховой медицинской организацией
(территориальным фондом ОМС).
Проверка состоит в поиске по сводной базе данных оплаченных ранее
счетов и реестров медицинских услуг записей, имеющих следующие
совпадающие реквизиты с записью представленного реестра:
- СНИЛС;
- серия и номер полиса ОМС;
- фамилия, имя, отчество, пол и дата рождения гражданина;
- диагноз основной;
- дата оказания медицинской услуги;
- код медицинской услуги.
Примечание: набор проверяемых реквизитов устанавливается
врачом-экспертом.
1.5. Проверка на повторную подачу на оплату отпущенных
лекарственных средств, ранее уже оплаченных страховой медицинской
организацией (территориальным фондом ОМС).
Проверка состоит в поиске по сводной базе данных оплаченных ранее
счетов и реестров отпущенных лекарственных средств записей, имеющих
следующие совпадающие реквизиты с записью представленного реестра:
- СНИЛС;
- фамилия, имя, отчество, пол и дата рождения гражданина;
- ОГРН медицинского учреждения, выписавшего рецепт;
- серия и номер рецепта;
- номенклатурный код лекарственного средства;
- дата отпуска лекарственного средства;
- код пункта отпуска лекарственного средства.
Примечание: набор проверяемых реквизитов устанавливается
врачом-экспертом.
2. Дальнейший автоматизированный медико-экономический контроль
персонифицированных реестров включает:
2.1. Для фармацевтических организаций проверку:
- соответствия стоимости отпущенных ЛС ценам возмещения на
лекарственные средства, включающие в себя зарегистрированные цены на
ЛС, предельные торговые надбавки в соответствии с приказами
Росздравнадзора, а также налог на добавленную стоимость;
- соответствия выданных лекарственных средств Перечню
лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при
оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи гражданам,
имеющим право на получение государственной социальной помощи,
утвержденному Минздравсоцразвития РФ (далее - Перечень ЛС);
- факта отпуска лекарственных средств по рецептам с истекшим
сроком действия;
- факта отпуска лекарственных средств по рецептам врачей
(фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих
право на выписку рецептов.
2.2. Для лечебно-профилактических учреждений проверку:
- факта выписки рецепта по форме N 148-1/у-04(л), утвержденной
Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 257, медицинским
учреждением (на предмет соответствия данным, представленным
фармацевтической организацией);
- факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает сомнение
(дублирование по номерам и сериям рецептов и др.);
- факта назначения лекарственных средств, не входящих в Перечень
ЛС;
- наличия заключения врачебной комиссии при назначении
лекарственных средств, входящих в Перечень ЛС и требующих решения
врачебной комиссии.
Медико-экономический контроль представленных ЛПУ
персонифицированных реестров выписанных рецептов при использовании
стандартов медицинской помощи может также включать проверку
обоснованности назначения лекарственных средств с учетом разовой,
суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и
характера заболевания.
5.4.3. Учет и накопление информации с результатами плановой
экспертизы качества лекарственной помощи, проводимой
врачами-экспертами в лечебно-профилактических учреждениях и
фармацевтических организациях
Результаты плановой медико-экономической экспертизы документации
по лекарственным средствам, выписанным гражданам, имеющим право на
получение ГСП в виде набора социальных услуг, должны поступать от
врачей-экспертов и вводиться в базу данных в лечебно-профилактических
учреждениях, аптечных учреждениях и фармацевтических организациях.
5.4.4. Формирование документов по результатам экспертизы
1. По результатам экспертизы лекарственной помощи, проведенной
ТФОМС в фармацевтической организации, должен формироваться акт по
установленной форме (Приказ ФОМС от 28.12.2005 N 129 "Об утверждении
регистров учета средств на реализацию мер социальной поддержки
отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными
средствами").
2. По результатам экспертизы лекарственной помощи, проведенной
ТФОМС в лечебно-профилактическом учреждении, должен формироваться акт
по установленной форме (Методические рекомендации "Организация и
проведение медико-экономического контроля за назначением и
обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение государственной социальной помощи",
утверждены ФОМС 25.02.2005).
|
Фрагмент документа "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФОМС ОТ 30.12.2004 N 91 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН" (В РЕДАКЦИИ ПРИКАЗОВ ФОМС ОТ 24.05.2005 N 51, ОТ 02.08".