Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВРАЧЕБНО-СТРАХОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ".
Заключение
председателя ВСЭК
------------------------- --------------------------------------------
врача-эксперта управления (фамилия, инициалы разборчиво)
по страхованию гр. ---------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
ного
застрахован---- по:
ной
лет
--------------------------- на -- ---- с "--" ---------------- 19-- г.
года
лет
--------------------------- на -- ---- с "--" ---------------- 19-- г.
года
лет
--------------------------- на -- ---- с "--" ---------------- 19-- г.
года
В результате травмы, полученной "--" -------------------- 19-- г.,
у застрахованного был: -----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
подтвержденный выписками из истории болезни (амбулаторной карты),
выданными ------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
и рентгенограммами:
N ----------- от "--" --------------- 19-- г.
N ----------- от "--" --------------- 19-- г.
Утрата общей трудоспособности по статье -------------------------
составляет -----%.
В связи с незаконченностью болезненного процесса застрахованный
подлежит освидетельствованию в ----------- 19-- г. или по истечении
двух месяцев со дня снятия гипсовой повязки, но не позднее года со дня
травмы.
"--" ------------- 19-- г. Председатель ВСЭК
-----------------------
Врач-эксперт управления
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВРАЧЕБНО-СТРАХОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ".