О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВРАЧЕБНО-СТРАХОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ. Инструкция. Министерство финансов СССР (Минфин СССР). 12.05.74 110

Врачебно-экспертное заключение

по делу гр. ----------------------------------------------- 19-- г.р.,
                       (фамилия, имя, отчество)

застрахованного по:
                   лет
------------ на -- ---- с "--" ---- 19-- г. --------------------- руб.
    (вид           года                     (страховая сумма)
страхования)

                   лет
------------ на -- ---- с "--" ---- 19-- г. --------------------- руб.
    (вид           года                     (страховая сумма)
страхования)

                   лет
------------ на -- ---- с "--" ---- 19-- г. --------------------- руб.
    (вид           года                     (страховая сумма)
страхования)

                              ----------------------------------------
                                            (город, район)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------

"--" ------------ 19-- г.            Врач-эксперт --------------------
                                                         (подпись)



                                                        Приложение N 9

                               к Инструкции Министерства финансов СССР
                                                   от 12 мая 1974 года
                                                                 N 110

                                                           Форма N 142

                               Инспекции
                               ---------- государственного страхования
                               Управлению
                               по ------------------------------------