ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ И ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ, А ТАКЖЕ УВЕДОМЛЕНИЙ, ПРЕДПИСАНИЙ, ВЫПИСОК ИЗ РЕЕСТРОВ ЛИЦЕНЗИЙ И ДРУГИХ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИ. Приказ. Министерство РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (МЧС России). 17.11.06 659

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
              О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО
               ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

                  ----------------------------------------------------
                    (Руководителю федерального органа лицензирования
                  ----------------------------------------------------
                            в области пожарной безопасности)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
              о прекращении осуществления лицензируемого
                          вида деятельности

     Заявитель: ------------------------------------------------------
                   (полное наименование организации (сокращенное и
                          фирменное наименование организации))
адрес места нахождения: ----------------------------------------------
почтовый адрес: ------------------------------------------------------
телефон: -----------------------, телефакс: --------------------------
организационно-правовая форма: ---------------------------------------
государственный регистрационный номер записи о  создании  юридического
лица ОГРН ----------,  серия свидетельства ---,  N ---, выданного "--"
------------ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ----------------------
серия свидетельства -------, N ----------, выданного "--" --------- г.
в лице ---------------------------------------------------------------
                 (должность руководителя, фамилия и инициалы)
сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность ----------------
---------------------------------------------------------------------,
                        (вид деятельности)
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией  МЧС  России  от  "--"
-------- г. N ---------------

----------------------------   ----------   ----------------------
  (должность руководителя)     (подпись)     (фамилия и инициалы)

                           М.П.