Фрагмент документа "О ПРОВЕДЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ".
КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
(медицинская карта амбулаторного больного N )
1. Фамилия, имя, отчество --------------------------------------------
2. Пол: М - 1; Ж - 2;
2. Номер -------------------------------------------------
страхового | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
полиса ОМС -------------------------------------------------
-----------------------------------------
3. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------
4. Дата рождения (число, месяц, год) ---------------------
5. Адрес места жительства: ----------------------- город - 1, село - 2
------- ул. ---------- дом -- корп. --- кв. --, телефон --------------
6. Место работы ------------------------------------------------------
телефон служебный ----------------------
7. Профессия, должность (код по ОКВЭД) -------------------------------
8. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного
динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2;
периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского
осмотра - 4.
9. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного
динамического наблюдения (название, юридический адрес) ---------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
10. Осмотры врачей-специалистов
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Специальность | N |Код | Дата | Заболевания (код | Результат дополнительной диспансеризации (ДД) |Ф.И.О. |
| врача | строки |врача | осмотра | по МКБ-10) | |(подпись |
| | | | |-----------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|врача) |
| | | | | ранее | выявленное | в том | практически| риск | нуждается в лечении | |
| | | | | известное | во время ДД| числе на| здоров | развития |-------------------------------------------------------------------------------| |
| | | | | хроническое| | поздней | (I группа | заболевания| амбулаторном| в том числе по| стационарном (IV| в том числе |санаторно-| |
| | | | | | | стадии | здоровья) | (II группа | (III группа | заболеваниям, | группа здоровья)| в оказании |курортном | |
| | | | | | | | | здоровья) | здоровья) | выявленным при| | высокотехнологичной| | |
| | | | | | | | | | | ДД | | медицинской | | |
| | | | | | | | | | | | | помощи (ВМП) (V | | |
| | | | | | | | | | | | | группа здоровья) | | |
|-----------------|--------|------|----------|------------|------------|---------|------------|------------|-------------|---------------|-----------------|--------------------|----------|------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|-----------------|--------|------|----------|------------|------------|---------|------------|------------|-------------|---------------|-----------------|--------------------|----------|------------|
| Терапевт | 01 | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|------|----------|------------|------------|---------|------------|------------|-------------|---------------|-----------------|--------------------|----------|------------|
| Акушер-гинеколог| 02 | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|------|----------|------------|------------|---------|------------|------------|-------------|---------------|-----------------|--------------------|----------|------------|
| Невролог | 03 | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|------|----------|------------|------------|---------|------------|------------|-------------|---------------|-----------------|--------------------|----------|------------|
| Уролог | 04 | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|------|----------|------------|------------|---------|------------|------------|-------------|---------------|-----------------|--------------------|----------|------------|
| Хирург | 05 | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|------|----------|------------|------------|---------|------------|------------|-------------|---------------|-----------------|--------------------|----------|------------|
| Офтальмолог | 06 | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|------|----------|------------|------------|---------|------------|------------|-------------|---------------|-----------------|--------------------|----------|------------|
| Эндокринолог | 07 | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|------|----------|------------|------------|---------|------------|------------|-------------|---------------|-----------------|--------------------|----------|------------|
| Дополнительные | 08 | | | | | | | | | | | | | |
| консультации | | | | | | | | | | | | | | |
| специалистов: | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|------|----------|------------|------------|---------|------------|------------|-------------|---------------|-----------------|--------------------|----------|------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|--------|------|----------|------------|------------|---------|------------|------------|-------------|---------------|-----------------|--------------------|----------|------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Лабораторные и функциональные исследования <*>
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Перечень исследований | N | Дата | Дата | 12. Рекомендации по индивидуальной программе |
| | строки| исследования | получения | профилактических мероприятий |
| | | | результата| --------------------------------------------------------- |
| | | | | |
| | | | | 13. Взят под диспансерное наблюдение -------, с диагнозом |
| | | | | дата |
| | | | | (МКБ-10) ---------------- |
| | | | | |
| | | | | 14. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после |
|-------------------------|-------|--------------|-----------| ДД ------------------------------------------------------ |
| Холестерин крови | 01 | | | |
|-------------------------|-------|--------------|-----------| 15. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по |
| Сахар крови | 02 | | | причине: |
|-------------------------|-------|--------------|-----------| выздоровление - 1; |
| Клинический анализ | 03 | | | выбыл - 2; |
| крови | | | | умер - 3, в том числе в течение 6 месяцев после ДД - 4. |
|-------------------------|-------|--------------|-----------| |
| Клинический анализ мочи | 04 | | | 16. Причина смерти (диагноз по МКБ-10) ------------------ |
|-------------------------|-------|--------------|-----------| |
| Маммография | 05 | | | |
|-------------------------|-------|--------------|-----------| |
| Флюорография | 06 | | | |
|-------------------------|-------|--------------|-----------| |
| Электрокардиография | 07 | | | |
|-------------------------|-------|--------------|-----------| |
| УЗИ простаты | 08 | | | |
|-------------------------|-------|--------------|-----------| |
| Дополнительные | 09 | | | |
| исследования | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Дата завершения ДД -------------------
Врач, ответственный
за проведение ДД ----------- --------------
(подпись) (расшифровка
подписи)
Врач-терапевт
участковый ----------- --------------
(подпись) (расшифровка
подписи)
--------------------------------
<*> Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение
здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина.
Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 17 января 2007 года
N 47
|
Фрагмент документа "О ПРОВЕДЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ".