О ФОРМИРОВАНИИ РЕГИСТРАЦИОННОГО ДОСЬЕ. Письмо. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. 29.01.07 01И-61/07

А. Организация-заявитель (предлагаемый держатель
                   регистрационного удостоверения)

--------------------------------------------------------------------
| Название                | На русском и английском языке          |
|-------------------------|----------------------------------------|
| Страна                  | На русском языке и английском языке    |
|-------------------------|----------------------------------------|
| Адрес юридический       | На русском языке                       |
|-------------------------|----------------------------------------|
| Фактический адрес       | На русском языке                       |
|-------------------------|----------------------------------------|
| Тел. (    )             | Факс (     )                   e-mail  |
|-------------------------|----------------------------------------|
| Контактное лицо         | Ф.И.О. на русском языке                |
| организации-заявителя   |----------------------------------------|
| (предлагаемого          | Должность на русском языке             |
| держателя               |                                        |
| регистрационного        |----------------------------------------|
| удостоверения)          | Тел. (    )   |Факс (    )  |e-mail    |
--------------------------------------------------------------------