Фрагмент документа "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2006 Г. N 864 "О ПОРЯДКЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ В 2007 ГОДУ РАСХОДОВ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОПЛАТУ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ Р".
РЕЕСТР СЧЕТОВ
по оплате 25 процентов суммы счетов по оплате
первичной медико-санитарной помощи, оказанной
работающим гражданам в рамках территориальной
программы обязательного медицинского страхования,
оплаченных страховыми медицинскими организациями
(при их отсутствии - территориальными фондами
обязательного медицинского страхования)
за ------------ 2007 г.
(месяц)
ТФОМС ----------------------------------------------------------------
(полное наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
Адрес ----------------------------------------------------------------
(адрес территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
РО ФСС РФ ------------------------------------------------------------
(полное наименование регионального отделения Фонда
социального страхования Российской Федерации)
------------------------------------------------------------------
| Наименование и |ИНН |КПП| Номер и | Сумма |Счет на оплату 25|
| адрес | | | дата |оплаченных| процентов суммы |
| амбулаторно- | | |договора | счетов |оплаченных счетов|
|поликлинического| | | | (руб., |-----------------|
| учреждения | | | | коп.) |номер|дата|сумма |
| | | | | | | |(руб.,|
| | | | | | | |коп.) |
|----------------|----|---|---------|----------|-----|----|------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|----------------|----|---|---------|----------|-----|----|------|
| | | | | | | | |
|----------------|----|---|---------|----------|-----|----|------|
| | | | | | | | |
|----------------|----|---|---------|----------|-----|----|------|
| | | | | | | | |
|----------------|----|---|---------|----------|-----|----|------|
| | | | | | | | |
|----------------|----|---|---------|----------|-----|----|------|
| ИТОГО: | X | X | X | | X | X | |
------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, приведенных в Реестре, подтверждаем.
Руководитель ------------- -----------------------
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ------------- -----------------------
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Дата составления Дата получения
реестра "--" ------- 200- г. реестра "--" ------- 200- г.
Исполнитель ----------- телефон -------------
(ФИО)
Приложение N 5
к Приказу
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
и Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 26 февраля 2007 года
N 28/61
Форма
ТФОМС <*> ------------------------------------------------------------
(полное наименование территориального фонда
обязательного медицинского страхования)
АПУ ------------------------------------------------------------------
(полное наименование амбулаторно-поликлинического
учреждения, ИНН, КПП)
Реквизиты договора ---------------------------------------------------
(N и дата договора между ТФОМС, РО ФСС РФ
и АПУ)
|
Фрагмент документа "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2006 Г. N 864 "О ПОРЯДКЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ В 2007 ГОДУ РАСХОДОВ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОПЛАТУ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ Р".