О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2006 Г. N 864 "О ПОРЯДКЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ В 2007 ГОДУ РАСХОДОВ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОПЛАТУ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ Р. Приказ. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 26.02.07 28

Сведения
          о работающих гражданах, которым оказана первичная
          медико-санитарная помощь в рамках территориальной
           программы обязательного медицинского страхования
        к реестру за --------- 2007 г. от -------------------
                      (месяц)              (дата составления
                                                реестра)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|  N  |Ф.И.О.     |Пол |Дата    |СНИЛС      |Серия и номер|Дата открытия     |Дата закрытия     |ИНН         |КПП         |Код      |Код        |Вид ПМСП и|Код единицы|Количество  |Код       |Стоимость     |
| п/п |работающего|М/Ж |рождения|работающего|страхового   |листка            |листка            |работодателя|работодателя|врачебной|диагноза   |дата ее   |учета      |единиц учета|результата|услуг по ПМСП,|
|     |гражданина |    |        |гражданина |полиса ОМС   |нетрудоспособности|нетрудоспособности|            |            |должности|основного  |оказания  |медицинской|медицинской |обращения |оплаченных СМО|
|     |           |    |        |           |работающего  |                  |                  |            |            |         |заболевания|          |помощи     |помощи      |          |<*>           |
|     |           |    |        |           |гражданина   |                  |                  |            |            |         |           |          |           |            |          |              |
|-----|-----------|----|--------|-----------|-------------|------------------|------------------|------------|------------|---------|-----------|----------|-----------|------------|----------|--------------|
|  1  |     2     | 3  |    4   |     5     |     6       |         7        |      8           |    9       |    10      |   11    |     12    |    13    |    14     |    15      |    16    |     17       |
|-----|-----------|----|--------|-----------|-------------|------------------|------------------|------------|------------|---------|-----------|----------|-----------|------------|----------|--------------|
|     |           |    |        |           |             |                  |                  |            |            |         |           |          |           |            |          |              |
|-----|-----------|----|--------|-----------|-------------|------------------|------------------|------------|------------|---------|-----------|----------|-----------|------------|----------|--------------|
|ИТОГО|     X     | X  |    X   |     X     |     X       |         X        |      X           |    X       |     X      |    X    |     X     |    X     |    X      |     X      |     X    |              |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Сумма по оплате 25 процентов суммы  счетов  по  оплате  первичной
медико-санитарной  помощи,  оказанной  работающим  гражданам  в рамках
территориальной  программы  обязательного  медицинского   страхования,
составляет ------ (руб., коп.)

АПУ:
---------------------  -------------
 (должность, Ф.И.О.,    расшифровка
       подпись)

     М.П.

ТФОМС:
---------------------  --------------
 (должность, Ф.И.О.,    расшифровка
       подпись)

     М.П.

Дата
составления сведений "--" ----- 200- г.

Дата
составления сведений "--" ---- 200- г.

--------------------------------
     <*> Заполняется при составлении формы территориальным фондом.


                                                        Приложение N 6

                                                             к Приказу
                                      Федерального фонда обязательного
                                              медицинского страхования
                                       и Фонда социального страхования
                                                  Российской Федерации
                                               от 26 февраля 2007 года
                                                               N 28/61