МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО. ПРАВИЛА ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. Письмо. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 10.11.06 5922-РХ

1.3. Обоснование и формулировка клинического диагноза
                             ВИЧ-инфекции

     При  постановке  диагноза ВИЧ-инфекции в медицинскую документацию
записывается обоснование диагноза ВИЧ-инфекции и сам диагноз.
     При   обосновании   клинического  диагноза  ВИЧ-инфекции  следует
указать  эпидемиологические,  клинические  и  лабораторные  данные, на
основании  которых  поставлен  диагноз  ВИЧ-инфекции, затем обосновать
стадию  и  фазу  заболевания.  Также указывается какой стадии и почему
соответствует состояние пациента в настоящее время.
     При  формулировке  диагноза  констатируется наличие ВИЧ-инфекции,
указывается стадия и фаза заболевания. Стадия заболевания определяется
по  наиболее  тяжелому  состоянию,  которое  когда-либо  отмечалось  у
пациента.
     Если  в  настоящее  время  состояние пациента соответствует более
ранней  стадии болезни, через дефис указывается стадия и фаза, которой
фактически соответствует состояние пациента.
     Необходимо также указать вторичное заболевание (или заболевания),
обусловившее  стадию  болезни  и, если ВИЧ-инфекция находится в стадии
прогрессирования,  указать заболевание (или заболевания), обусловившее
фазу прогрессирования.
     Помимо  вторичных  заболеваний, то есть заболеваний развивающихся
вследствие  характерного  для  ВИЧ-инфекции  иммунодефицита, у больных
ВИЧ-инфекцией   часто   отмечаются   заболевания,  имеющие  сходные  с
ВИЧ-инфекцией  механизмы  передачи  (сифилис  и  другие ИППП, вирусные
гепатиты)   или   способствующие   заражению   ВИЧ  (наркомания).  Эти
заболевания  иногда называют связанными с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, у
больных  ВИЧ-инфекцией,  как  и  у  прочих пациентов, могут отмечаться
другие сопутствующие заболевания, которые также должны быть отражены в
диагнозе.
     Примеры формулировки диагноза:
     1. ВИЧ-инфекция. Субклиническая стадия (3).
     2.   ВИЧ-инфекция.  Стадия  вторичных  заболеваний  (4А)  в  фазе
прогрессирования. Опоясывающий лишай. Кандидозный стоматит.
     3.   ВИЧ-инфекция.  Стадия  вторичных  заболеваний  (4Б)  в  фазе
прогрессирования.   Рецидивирующий   опоясывающий  лишай.  Кандидозный
стоматит. Сопутствующее заболевание - хронический вирусный гепатит С.
     4.  ВИЧ-инфекция.  Стадия  вторичных  заболеваний  (4Б/4А) в фазе
прогрессирования.   Рецидивирующий   опоясывающий  лишай  в  анамнезе.
Кандидозный стоматит. Сопутствующее заболевание - хронический вирусный
гепатит С.
     5.   ВИЧ-инфекция.  Стадия  вторичных  заболеваний  (4В)  в  фазе
прогрессирования. Пневмоцистная пневмония, кандидозный стоматит.
     6.  ВИЧ-инфекция.  Стадия  вторичных  заболеваний  (4В/3)  в фазе
ремиссии. Пневмоцистная пневмония в анамнезе.
     Пациентам,   наблюдающимся   в   связи  с  эпидемически  значимым
контактом по ВИЧ-инфекции, устанавливается эпидемиологический диагноз:
     - Детям,    родившимся    от    ВИЧ-инфицированных    матерей   -
"Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".
     - Прочим пациентам - "Контакт по ВИЧ-инфекции".
     С  этим  диагнозом пациент наблюдается, пока диагноз ВИЧ-инфекции
не будет подтвержден или опровергнут.
     Также  следует  указать название нозологической формы по МКБ-10 в
соответствии с Приложением к методическому письму.