Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ЛИЧНОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТНИКОВ НАЛОГОВЫХ ОРГАНОВ СИСТЕМЫ МИНИСТЕРСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страхового обеспечения
в связи с несчастным случаем --------------------------------------,
произошедшим ---------------------------------------------------------
(указываются дата и время события)
Ранее страховое обеспечение не получал-/получал ------------------
Выплату прошу произвести через:
- --------------------------------------------------------------------
(название банка, название и номер отделения, филиала)
- --------------------------------------------------------------------
(корреспондентский счет банка (начинается с цифр 301..., 20
знаков))
- --------------------------------------------------------------------
(расчетный счет банка (межфилиальный расчетный счет, начинается
с цифр 303...))
- --------------------------------------------------------------------
(БИК (9 знаков, последние 3 цифры совпадают с цифрами
корр/счета))
- --------------------------------------------------------------------
(ИНН (10 знаков))
- --------------------------------------------------------------------
(лицевой счет (20 знаков))
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Справка из лечебного учреждения ------------------------------
2. Копия листка нетрудоспособности N ----------------------------
3. Акт о несчастном случае --------------------------------------
4. Справка о годовом заработке и справка о доходах
Застрахованного ------------------------------------------------------
5. --------------------------------------------------------------
"--" ---------- 200- г. Подпись заявителя ---------------
Подпись --------------------- заверяю:
(фамилия, инициалы)
-------------------------------------------------
М.П. (должность, фамилия, инициалы, подпись)
Приложение N 2a
к Государственному контракту
по обязательному государственному
личному страхованию работников
налоговых органов системы
Министерства Российской Федерации
по налогам и сборам
от 11 июня 2003 года
N 17-5-02/39
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ЛИЧНОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТНИКОВ НАЛОГОВЫХ ОРГАНОВ СИСТЕМЫ МИНИСТЕРСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ".