Фрагмент документа "О ФОРМАХ ЗАЯВОК НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ, И СРОКАХ".
Заявка на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных
гипофизарным нанизмом
-----------------------------------------------
(ФМБА России, субъект Российской Федерации)
-----------------------------------------------
(за период)
-----------------------------------------------
(наименование федерального учреждения
либо организации-получателя)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Международное | Форма | Единицы | Численность |Потребность | Численность |Потребность | Итоговая потребность в |
|п/п |непатентованное |выпуска|измерения| пациентов в |на 6 месяцев|граждан, имеющих |на 6 месяцев|лекарственных средствах |
| | наименование | | |соответствии с | | право на | | в соответствии с пп. 1 |
| | лекарственного | | |пп. 1 п. 1 ст. | | обеспечение | |п. 1 ст. 6.2 N 178-ФЗ и |
| | средства | | | 6.2 | | лекарственными | | Постановления |
| | | | | N 178-ФЗ | | средствами на | | Правительства |
| | | | | | | основании | | Российской Федерации |
| | | | | | | Постановления | | от 30.07.1994 N 890 - |
| | | | | | | Правительства | |в упаковках на 6 месяцев|
| | | | | | | Российской | | (сумма граф 6 + 8) |
| | | | | | | Федерации от | | |
| | | | | | |30.07.1994 N 890 | | |
|----|----------------|-------|---------|---------------|------------|-----------------|------------|------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|----|----------------|-------|---------|---------------|------------|-----------------|------------|------------------------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель органа управления --------- ----------
здравоохранением субъекта подпись Ф.И.О. М.П.
Российской Федерации (ФМБА России)
Главный специалист органа --------- ----------
управления здравоохранением подпись Ф.И.О.
субъекта Российской Федерации
Руководитель территориального --------- ----------
органа управления Федеральной подпись Ф.И.О. М.П.
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Приложение N 4
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 года
N 650
|
Фрагмент документа "О ФОРМАХ ЗАЯВОК НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ, И СРОКАХ".