Фрагмент документа "О ПРАВИЛАХ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ПОРЯДКА И УСЛОВИЙ ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗЕРВОВ, СОСТАВА И НОРМАТИВА РАСХОДОВ НА ВЕДЕНИЕ ДЕЛА СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩ".
II. Назначение, порядок формирования и использования
резервов страховых медицинских организаций
6. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций
единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым
средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского
страхования.
7. Страховая медицинская организация по окончании отчетного
периода (квартал, полугодие, девять месяцев, год) формирует следующие
резервы:
- резерв оплаты медицинских услуг (далее - РОМУ);
- запасной резерв (далее - ЗР);
- резерв финансирования предупредительных мероприятий (далее -
РФПМ).
Резервы в случае прекращения действия Договора подлежат возврату
в ТФОМС.
Величина резервов определяется на основании специального расчета.
8. При формировании резервов рекомендуется учитывать следующие
доходы СМО:
- страховые платежи по ОМС, поступившие от ТФОМС в соответствии с
Договором;
- другие доходы, связанные с проведением ОМС, в том числе
полученные от размещения в банковские депозиты и инвестирования в
высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных
средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств
на счете ОМС;
- экономия средств страхового платежа по ОМС, возникшая из-за
неполной оплаты счетов медицинских учреждений в результате
медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы
медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
- доходы, поступившие от применения санкций по результатам
контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
- финансовые средства, причитающиеся СМО от юридических или
физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью
застрахованных;
- сумма возврата средств резервов.
9. При формировании резервов рекомендуется учитывать следующие
расходы:
- фактическая оплата медицинской помощи на основании
предъявленных медицинским учреждением счетов;
- отчисления в РОМУ, ЗР и РФПМ по установленным нормативам;
- расходы, связанные с инвестированием средств резервов.
10. Превышение доходов над расходами определяется отдельно по
операциям медицинского страхования и по операциям, связанным с
инвестированием резервов.
Сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение
резервов в порядке и размерах, устанавливаемых ТФОМС, кроме
сэкономленных на ведение дела по обязательному медицинскому
страхованию, которые являются доходом СМО.
11. Экономия средств страхового платежа определяется как разница
между предъявленными и фактически оплаченными реестрами и счетами
медицинских учреждений и расходами СМО на осуществление контроля и
направляется на пополнение резервов и средств на ведение дела (далее -
экономия средств страхового платежа).
12. Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в
случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских
услуг направляются на пополнение соответствующих резервов по
нормативам, устанавливаемым ТФОМС, а оставшиеся средства являются
доходом СМО.
13. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые
средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи
застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на
оплату медицинских услуг в текущем периоде).
14. Средства РОМУ предназначены для оплаты в течение действия
договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным
гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.
Временно свободные средства РОМУ могут размещаться в банковских
депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные
бумаги.
15. Формирование и пополнение РОМУ рекомендуется производить по
нормативам за счет следующих источников:
- средства страховых платежей, полученные СМО из ТФОМС по
Договору, за исключением средств, направленных на формирование ЗР,
РФПМ и РВД по ОМС;
- 70 процентов доходов, полученных от размещения в банковские
депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные
бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по
свободному остатку средств на счете ОМС;
- 100 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по
результатам медико-экономического контроля реестров и счетов
медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
- 90 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по
результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов
медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
- 10 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по
результатам экспертизы качества медицинской помощи реестров
медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;
- суммы, полученные по применению иных санкций по результатам
контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
- 80 процентов финансовых средств, взысканных с юридических или
физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью
застрахованных;
- 100 процентов средств дотаций Федерального фонда обязательного
медицинского страхования, направленных в ТФОМС на выравнивание
финансовых условий их деятельности по финансированию территориальных
программ ОМС, за исключением средств, направленных на формирование
средств на ведение дела СМО;
- 100 процентов суммы превышения фактической величины ЗР и РФПМ
над установленным нормативом;
- 100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи
по возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных по
обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев
транспортных средств;
- 100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской
помощи, оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных
случаев на производстве;
- 100 процентов средств, предоставляемых СМО для оплаты
медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС из средств
нормированного страхового запаса ТФОМС, в установленном порядке в
случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках
территориальной программы ОМС.
16. РОМУ на конец месяца определяется как суммарная величина
остатка РОМУ на начало месяца и отчислений за счет всех источников по
установленным ТФОМС нормативам за минусом расходов на оплату
медицинской помощи, произведенных в текущем месяце, с учетом
результатов контроля объемов и качества медицинской помощи при
осуществлении ОМС и сумм, направленных на формирование РФПМ и РВД.
Если расходы в текущем месяце на оплату медицинской помощи превышают
суммарную величину остатка РОМУ на начало месяца и отчислений по
нормативам, то сумма превышения покрывается за счет средств ЗР.
17. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на
финансирование территориальной программы ОМС, формируемые СМО для
возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над
средствами, предназначенными на эти цели.
18. Средства ЗР могут быть использованы только на оплату
медицинской помощи застрахованным по ОМС.
19. ЗР рекомендуется формировать в объеме 4 процентов от средств,
полученных из ТФОМС в соответствии с Договором, на выполнение
территориальной программы ОМС.
При этом сумма средств в ЗР не должна превышать одномесячного
запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной
программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период.
Превышение фактической величины ЗР над установленным нормативом
зачисляется в РОМУ.
20. При определении остатка ЗР на конец месяца учитывается сумма
средств, направленных на оплату медицинской помощи, при недостатке
средств в РОМУ.
21. Временно свободные средства ЗР по ОМС могут размещаться в
банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные
государственные ценные бумаги.
22. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по
территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые СМО
для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди
граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на
осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности
и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования
финансовых средств медицинскими учреждениями.
23. При этом сумма средств в РФПМ не должна превышать
двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме
территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за
отчетный период. Превышение фактической величины РФПМ над
установленным нормативом зачисляется в РОМУ.
24. Формирование и пополнение РФПМ рекомендуется производить по
нормативам за счет следующих источников:
- средства, полученные СМО от ТФОМС в соответствии с нормативом,
определенным Договором;
- 10 процентов доходов, полученных от размещения в банковские
депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные
бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по
свободному остатку средств на счете ОМС;
- 70 процентов суммы экономии средств страхового платежа по ОМС
по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной
медицинскими учреждениями, включая суммы иных санкций по результатам
контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
- 5 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по
результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов
медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями.
25. Конкретные направления использования РФПМ устанавливаются
ТФОМС по согласованию со СМО.
26. К таким мероприятиям могут относиться:
- проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и
гигиенического воспитания населения;
- финансирование профилактических мероприятий для застрахованных
граждан по обязательному медицинскому страхованию;
- повышение квалификации медицинских работников, работающих в
системе обязательного медицинского страхования, в том числе по
эксплуатации современной техники;
- участие в инвестиционных проектах по внедрению новых
современных медицинских технологий в лечебно-профилактических
учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной
медицинской техники;
- приобретение запасных частей и расходуемых материалов для
медицинской техники.
27. ТФОМС утверждают порядок использования РФПМ на территории,
регламентирующий конкретные предупредительные мероприятия, порядок их
проведения, перечень отчетных документов, порядок их предоставления
медицинскими учреждениями и СМО. Согласованные ТФОМС и СМО
предупредительные мероприятия проводятся медицинскими учреждениями за
счет средств, перечисляемых СМО на расчетные счета медицинских
учреждений. Учет расходования средств РФПМ производится на основании
документов, представляемых медицинскими учреждениями и подтверждающих
проведение предупредительных мероприятий.
28. Аналитический учет по субсчету "Резерв предупредительных
мероприятий" ведется в разрезе мероприятий расходования средств РФПМ.
|
Фрагмент документа "О ПРАВИЛАХ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ПОРЯДКА И УСЛОВИЙ ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗЕРВОВ, СОСТАВА И НОРМАТИВА РАСХОДОВ НА ВЕДЕНИЕ ДЕЛА СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩ".