Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
--- О предоставлении лицензии на осуществление деятельности
| | по производству медицинской техники
---
--- Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
| | деятельности по производству медицинской техники N ---------,
--- предоставленной ---------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на срок действия с --------- по -----------
--------------------------------------------------------------------
| 1.| Организационно-правовая форма и | |
| | полное наименование юридического | |
| | лица / Фамилия, имя, отчество (в | |
| | случае, если имеется), данные | |
| | документа, удостоверяющего личность | |
| | индивидуального предпринимателя | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
| 2.| Сокращенное наименование <*> | |
| | (если имеется) | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
| 3.| Фирменное наименование <*> | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
| 4.| Место нахождения юридического лица; | |
| | Место жительства индивидуального | |
| | предпринимателя | |
| | (с указанием почтового индекса) | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
| 5.| Почтовый адрес лицензиата/соискателя | |
| | лицензии | |
| | (с указанием почтового индекса) | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
| 6.| Адреса мест осуществления | 1. |
| | деятельности | 2. |
| | (с указанием почтового индекса) | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
| 7.| Основной государственный | |
| | регистрационный номер записи о | |
| | государственной регистрации (для | |
| | индивидуального предпринимателя), | |
| | Государственный регистрационный номер| |
| | (для юридического лица) | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
| 8.| Данные документа, подтверждающего | Выдан |
| | факт внесения сведений о юридическом |-----------------------|
| | лице в Единый государственный реестр | орган, выдавший |
| | юридических лиц или индивидуальном | документ |
| | предпринимателе в Единый | Дата выдачи ----------|
| | государственный реестр индивидуальных| Бланк:серия ---- N ---|
| | предпринимателей | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
| 9.| Идентификационный номер | |
| | налогоплательщика | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
|10.| Наименование, код подразделения, | Код подразделения |
| | адрес налоговой инспекции |-----------------------|
| | (с указанием почтового индекса) | Адрес налоговой |
| | | инспекции |
| | |-----------------------|
| | |-----------------------|
|---|--------------------------------------|-----------------------|
|11.| Данные документа о постановке | Выдан ----------------|
| | соискателя лицензии (лицензиата) на |-----------------------|
| | учет в налоговом органе | орган, выдавший |
| | | документ |
| | | Дата выдачи ----------|
| | | Бланк: серия --- N ---|
|---|--------------------------------------|-----------------------|
|12.| Контактный телефон, факс соискателя | |
| | лицензии/лицензиата | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
|13.| Адрес электронной почты | |
| | (если имеется) | |
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по
производству медицинской техники / оформить приложение к лицензии на
осуществление деятельности по производству медицинской техники (нужное
подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя -------------------------------
ФИО, подпись
"--" --------- 200- г. М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что -------------------------, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) -------------------------------------
наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ------------------------------------
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "--" -------------- 200- г.
за N ---------------------- нижеследующие документы для предоставления
лицензии (приложения к лицензии, переоформления) на осуществление
деятельности по производству медицинской техники
----------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа | Кол-во| Дополнительно|
|п/п| | листов| представлено |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
| 1.| Заявление о предоставлении лицензии | | |
| | (приложения к лицензии) | | |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
| 2.| <*> Копии учредительных документов | | |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
| 3.| Документ, подтверждающий уплату | | |
| | государственной пошлины за рассмотрение | | |
| | лицензирующим органом заявления о | | |
| | предоставлении лицензии (переоформление | | |
| | документа, подтверждающего наличие | | |
| | лицензии) | | |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
| 4.| <*> Копии документов, подтверждающих | | |
| | право собственности или иное законное | | |
| | основание использования помещений для | | |
| | осуществления лицензируемой | | |
| | деятельности | | |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
| 5.| <*> Копии документов, подтверждающих | | |
| | право собственности или иное законное | | |
| | основание использования оборудования | | |
| | для осуществления лицензируемой | | |
| | деятельности | | |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
| 6.| <*> Копии документов, свидетельствующих | | |
| | о поверке и (или) калибровке средств | | |
| | измерений | | |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
| 7.| <*> Копии патентов Российской Федерации | | |
| | или лицензионных договоров, разрешающих | | |
| | производство и продажу патентованной | | |
| | медицинской техники | | |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
| 8.| <*> Копии документов, подтверждающих | | |
| | регистрацию медицинской техники, | | |
| | которую соискатель лицензии готов | | |
| | производить | | |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
| 9.| <*> Копии документов о высшем или | | |
| | среднем профессиональном (техническом) | | |
| | образовании, о стаже работы по | | |
| | соответствующей специальности не менее | | |
| | 3 лет и повышении квалификации | | |
| | специалистов, ответственных за | | |
| | производство и качество медицинской | | |
| | техники не реже одного раза в 5 лет | | |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
|10.| Доверенность на лицо, представляющее | | |
| | документы на лицензирование | | |
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий не
засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал: ------------- Документы принял: ----------------
----------------------------- ----------------------------------
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 года
N 3311-Пр/07
Регистрационный номер: -------------------------- от ---------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ".