Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность по производству
медицинской техники
регистрационный N ----, выданного ----------------------------
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ---------- по ------------
в связи с:
------------ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
------------ <*> изменением наименования юридического лица или
имени индивидуального предпринимателя
------------ <*> изменением места нахождения юридического лица
или места жительства индивидуального предпринимателя
------------ <*> изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
----------- <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
<*> Нужное указать.
--------------------------------------------------------------------------
| | Сведения о заявителе | Сведения о | Сведения о |
| | | лицензиате | правопреемнике |
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| 1.| Организационно- | | |
| | правовая форма и | | |
| | полное наименование | | |
| | юридического | | |
| | лица/Фамилия, имя, | | |
| | отчество (в случае, | | |
| | если имеется), данные | | |
| | документа, | | |
| | удостоверяющего | | |
| | личность | | |
| | индивидуального | | |
| | предпринимателя | | |
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| 2.| Сокращенное | | |
| | наименование <*> | | |
| | (если имеется) | | |
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| 3.| Фирменное наименование| | |
| | <*> | | |
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| 4.| Место нахождения | | |
| | юридического лица; | | |
| | Место жительства | | |
| | индивидуального | | |
| | предпринимателя | | |
| | (с указанием почтового| | |
| | индекса) | | |
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| 5.| Адреса мест | 1. Адрес: | 1. Адрес: ---------|
| | осуществления |------------------ | 2. Адрес: ---------|
| | лицензируемого вида | 2. Адрес: | Основание |
| | деятельности |------------------ | изменения: |
| | (с указанием | |--------------------|
| | почтового индекса) | | |
| | (с указанием оснований| | |
| | изменения адресов мест| | |
| | осуществления | | |
| | деятельности). |--------------------------------------------|
| | Перечень медицинской | N |Наименование| Сведения о |Обозначение |
| | техники, на | п/п|изделия | регистрации |нормативного|
| | производство которой | | | и разрешении|документа |
| | выдана лицензия, с | | | к применению| |
| | указанием сведений о | | | изделия в | |
| | регистрации и | | | медицинской | |
| | разрешении к | | | практике | |
| | применению изделий в |----|--------------------------|------------|
| | медицинской практике, | 1. | | | |
| | обозначений | 2. | | | |
| | нормативных | | | | |
| | документов. | | | | |
|---|-----------------------|--------------------------------------------|
| 6.| Почтовый адрес | | |
| | лицензиата/соискателя | | |
| | лицензии (с указанием | | |
| | почтового индекса) | | |
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| 7.| Основной | | |
| | государственный | | |
| | регистрационный номер | | |
| | записи о | | |
| | государственной | | |
| | регистрации (для | | |
| | индивидуального | | |
| | предпринимателя), | | |
| | Государственный | | |
| | регистрационный номер | | |
| | (для юридического | | |
| | лица) | | |
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| 8.| Данные документа, | Выдан ----------- | Выдан -------------|
| | подтверждающего факт |------------------ |--------------------|
| | внесения сведений о | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | юридическом лице в | документ) | документ) |
| | Единый государственный| Дата выдачи | Дата выдачи |
| | реестр юридических лиц|------------------ |--------------------|
| | или индивидуальном | Бланк: | Бланк: |
| | предпринимателе в | серия ----------- | серия -------------|
| | Единый государственный| N --------------- | N -----------------|
| | реестр индивидуальных | | |
| | предпринимателей | | |
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| 9.| Идентификационный | | |
| | номер | | |
| | налогоплательщика | | |
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
|10.| Наименование, код | Код подразделения | Код подразделения |
| | подразделения, адрес |------------------ |--------------------|
| | налоговой инспекции | Адрес налоговой | Адрес налоговой |
| | (с указанием почтового| инспекции | инспекции |
| | индекса) |------------------ |--------------------|
| | |------------------ |--------------------|
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
|11.| Данные документа о | Выдан ----------- | Выдан -------------|
| | постановке лицензиата |------------------ |--------------------|
| | на учет в налоговом | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | органе | документ) | документ) |
| | | Дата выдачи | Дата выдачи |
| | |------------------ |--------------------|
| | | Бланк: | Бланк: |
| | | серия ----------- | серия -------------|
| | | N --------------- | N -----------------|
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
|12.| Данные документа, | Выдан ------------------------------- |
| | подтверждающего факт | (орган, выдавший документ) |
| | внесения изменений в | Дата выдачи ------------------------- |
| | сведения о юридическом| Бланк: серия ---------- N ----------- |
| | лице в Единый | |
| | государственный реестр| |
| | юридических лиц или | |
| | индивидуальном | |
| | предпринимателе в | |
| | Единый государственный| |
| | реестр индивидуальных | |
| | предпринимателей | |
|---|-----------------------|--------------------------------------------|
|13.| Контактный телефон, | |
| | факс лицензиата | |
|---|-----------------------|--------------------------------------------|
|14.| Адрес электронной | |
| | почты | |
| | (если имеется) | |
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству медицинской техники.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100
рублей) за рассмотрение заявления о переоформление документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"--" ------- 200- г. Руководитель
организации-заявителя ------------------
ФИО, должность,
подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 года
N 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ----------- N ----------
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33:
1.xx. предоставить лицензию N ------ на осуществление деятельности по
производству медицинской техники сроком на 5 лет с ------------ по
-------
наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес / ФИО, место жительства ИП: ----------------------
ИНН --------------------------------------
ГРН/ОГРН ---------------------------------
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ------------- ----------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 4
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 года
N 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | соискателю лицензии/ |
Российской Федерации | лицензиату |
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ----------- N ----------
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33: 1.xx. отказать
в предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
производству медицинской техники
наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес / ФИО, место жительства ИП: ------------------------
ИНН --------------------------------------
ГРН/ОГРН ---------------------------------
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
----------------------------------------------------------------------
Причины отказа:
- нарушение ст. ----------- Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ------------ Положения о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33 (акт проверки
возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и
условий от ------).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ------------- ----------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 5
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 года
N 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | ИФНС/лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ----------- N ----------
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33: 1.xx.
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству медицинской техники N
--------- сроком действия с ------------ по -------------------------,
предоставленную ------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на N ------------ сроком действия с ------ до окончания срока действия
лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес / ФИО, место жительства ИП: ------------------------
ИНН --------------------------------------
ГРН/ОГРН ---------------------------------
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
----------------------------------------------------------------------
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ------------- ----------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 6
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 года
N 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ----------- N ----------
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33:
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской
техники N -------- сроком действия с ----- по -------, предоставленную
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес / ФИО, место жительства ИП: ------------------------
ИНН --------------------------------------
ГРН/ОГРН ---------------------------------
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
----------------------------------------------------------------------
Причины отказа:
- нарушение ст. ---------- Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ----------- Положения о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ------------- ----------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 7
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 года
N 3311-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N -------------
от "--" ------- 200- г.
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ".