ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ. Приказ. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. 22.10.07 3311-ПР/07

ЗАЯВЛЕНИЕ
     (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

             о предоставлении выписки из реестра лицензий
            на осуществление деятельности по производству
                         медицинской техники

----------------------------------------------------------------------
| 1. | Организационно-правовая форма и полное  |                     |
|    | наименование юридического лица/         |                     |
|    | Фамилия, имя, отчество                  |                     |
|    | (в случае, если имеется)                |                     |
|    | индивидуального предпринимателя         |                     |
|----|-----------------------------------------|---------------------|
| 2. | Место нахождения юридического лица;     |                     |
|    | Место жительства индивидуального        |                     |
|    | предпринимателя                         |                     |
|    | (с указанием почтового индекса)         |                     |
|----|-----------------------------------------|---------------------|
| 3. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя    |                     |
|    | лицензии (с указанием почтового         |                     |
|    | индекса)                                |                     |
|----|-----------------------------------------|---------------------|
| 4. | Адреса мест осуществления деятельности, |                     |
|    | телефон (с указанием почтового индекса) |                     |
|----|-----------------------------------------|---------------------|
| 5. | Контактный телефон, факс                |                     |
----------------------------------------------------------------------

в лице --------------------------------------------------------------,
               Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
           юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании -------------------------------------------,
                             (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить  выписку  из  реестра  лицензий  на  осуществление
деятельности по производству медицинской техники.
----------------------------------------------------------------------
     (*) Заявитель   прилагает   к   заявлению   платежный   документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2  статьи  14
Федерального  закона  от 8 августа 2001 г.  N 128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности".

Руководитель организации-заявителя -------------------------------
                                       ФИО, должность, подпись

"--" -------- 200- г.                           М.П.


                                                        Приложение N 8

                                                             к Приказу
                                         Федеральной службы по надзору
                                               в сфере здравоохранения
                                                и социального развития
                                               от 22 октября 2007 года
                                                          N 3311-Пр/07

                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
                                           НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N -------------
от "--" ------- 200- г.