Фрагмент документа "МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. МОНИТОРИНГ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ".
Отчетная форма:
"Пациенты, состоящие на диспансерном наблюдении"
Подается ежегодно
Название субъекта Российской Федерации ---------------------------
Название учреждения ----------------------------------------------
Отчетный период: год -------------
---------
Количество зарегистрированных больных ВИЧ- | |
инфекцией (кумулятивное число) |-------|
Из них Известно, что живы | |
|-------|
Умерли | |
|-------|
В том числе вследствие ВИЧ-инфекции | |
|-------|
Выбыли по другим причинам | |
|-------|
Местонахождение и состояние неизвестно | |
---------
--------------------------------------------------------------------------------------------
| Мужчины Женщины Мужчины Женщины Дети Дети |
| 15 - 39 15 - 39 старше старше 7 - 14 до 7 лет |
| лет лет 39 лет 39 лет лет |
| ------------------------------------------------ |
|Кумулятивное число больных ВИЧ-инфекцией,| | | | | | | |
|поставленных на диспансерное наблюдение | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
|Из Числятся на диспансерном наблюдении | | | | | | | |
|них в настоящее время | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Прошли обследование с начала | | | | | | | |
| текущего года | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Прошли обследование за отчетный | | | | | | | |
| период | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| В том числе с определением уровня | | | | | | | |
| CD4-лимфоцитов | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| С определением "вирусной нагрузки" | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Поставлены на учет за отчетный | | | | | | | |
| период | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Лиц, переехавших с других территорий | | | | | | | |
| после установления диагноза | | | | | | | |
| ВИЧ-инфекции | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Лиц, имеющих регистрацию на других | | | | | | | |
| территориях | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Лиц БОМЖ | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Иностранных граждан | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Лиц без гражданства | | | | | | | |
| ------------------------------------------------ |
--------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
| Мужчины Женщины Мужчины Женщины Дети Дети |
| 15 - 39 15 - 39 старше старше 7 - 14 до 7 лет |
| лет лет 39 лет 39 лет лет |
| ------------------------------------------------ |
|Снято с диспансерного учета | | | | | | | |
|(кумулятивное число) | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
|Из Умерли (кумулятивное число) | | | | | | | |
|них |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Умерли за отчетный период | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Поменяли место жительства | | | | | | | |
| (кумулятивное число) | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Другие причины (кумулятивное число) | | | | | | | |
| ------------------------------------------------ |
--------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
| Мужчины Женщины Мужчины Женщины Дети Дети |
| 15 - 39 15 - 39 старше старше 7 - 14 до 7 лет |
| лет лет 39 лет 39 лет лет |
| ------------------------------------------------ |
|Среди находящихся под наблюдением | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Заразились при употреблении | | | | | | | |
| психоактивных веществ | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Продолжают употреблять | | | | | | | |
| психоактивные вещества | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Количество пациентов с туберкулезом | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Количество пациентов с вирусным | | | | | | | |
| гепатитом В | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Количество пациентов с вирусными | | | | | | | |
| гепатитом С | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Количество пациентов с вирусными | | | | | | | |
| гепатитами В + С | | | | | | | |
| ------------------------------------------------ |
--------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
|
Фрагмент документа "МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. МОНИТОРИНГ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ".