Фрагмент документа "МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. МОНИТОРИНГ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ".
Отчетная форма:
"Пациенты, получающие противоретровирусную терапию"
Название субъекта Российской Федерации ---------------------------
Название учреждения ----------------------------------------------
Отчетный период: год ----------
-------------------------------------------------------------------------------------------
| Мужчины Женщины Мужчины Женщины Дети Дети |
| 15 - 39 15 - 39 старше старше 7 - 14 до 7 лет |
| лет лет 39 лет 39 лет лет |
| ------------------------------------------------ |
|Количество пациентов нуждающихся в АРТ | | | | | | | |
|Из |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
|них Получают АРТ | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Из них во время беременности |///////| |///////| | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
|Среди нуждающихся имеют абсолютные | | | | | | | |
|показания к АРТ <*> | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
|Из | | | | | | | |
|них Получают АРТ | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Из них во время беременности |///////| |///////| | | | |
| ------------------------------------------------ |
-------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Абсолютные показания к АРТ: Стадия 4Б или 4В в фазе
прогрессирования, CD4 < 0,2 млрд./л (у детей до 7 лет менее 15%).
------------------------------------------------------------------------------------------------
| Мужчины Женщины Мужчины Женщины Дети Дети |
| 15 - 39 15 - 39 старше старше 7 - 14 до 7 лет |
| лет лет 39 лет 39 лет лет |
| ------------------------------------------------ |
|Среди получающих АРТ | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Заразились при употреблении | | | | | | | |
| психоактивных веществ | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Продолжают употреблять | | | | | | | |
| психоактивные вещества | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Количество пациентов с туберкулезом | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Количество пациентов с вирусными | | | | | | | |
| гепатитами В и С | | | | | | | |
| ------------------------------------------------ |
------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
| Взрослые и подростки Дети 0 - 14 лет |
| В В В В |
| отчетном предыдущем Ранее отчетном предыдущем Ранее |
| году году году году |
| ----------------------------------------------------- |
|Количество пациентов, начавших | | | | | | | |
|противоретровирусную терапию | | | | | | | |
| |--------|----------|-----|--------|----------|-----| |
|Из | | | | | | | |
|них Продолжает получать ту же терапию | | | | | | | |
| |--------|----------|-----|--------|----------|-----| |
| Поменяли схему лечения из-за | | | | | | | |
| побочных эффектов | | | | | | | |
| |--------|----------|-----|--------|----------|-----| |
| Поменяли схему лечения из-за | | | | | | | |
| неэффективности | | | | | | | |
| |--------|----------|-----|--------|----------|-----| |
| Поменяли схему лечения на более | | | | | | | |
| удобную или современную | | | | | | | |
| |--------|----------|-----|--------|----------|-----| |
| Прерывали лечение более чем на | | | | | | | |
| 4 недели | | | | | | | |
| |--------|----------|-----|--------|----------|-----| |
|Количество пациентов, прекративших | | | | | | | |
|противоретровирусную терапию | | | | | | | |
| |--------|----------|-----|--------|----------|-----| |
|Из В том числе из-за побочных эффектов | | | | | | | |
|них |--------|----------|-----|--------|----------|-----| |
| В том числе из-за неэффективности | | | | | | | |
| |--------|----------|-----|--------|----------|-----| |
| Потеряны для наблюдения | | | | | | | |
| |--------|----------|-----|--------|----------|-----| |
| Прекратили лечение по другим | | | | | | | |
| причинам | | | | | | | |
| |--------|----------|-----|--------|----------|-----| |
| Выбыли на другую территорию | | | | | | | |
| |--------|----------|-----|--------|----------|-----| |
| Умерли | | | | | | | |
| ----------------------------------------------------- |
------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
| Мужчины Женщины Мужчины Женщины Дети Дети |
| 15 - 39 15 - 39 старше старше 7 - 14 до 7 лет |
| лет лет 39 лет 39 лет лет |
| ------------------------------------------------ |
|Среди начавших лечение в отчетном году | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Поставленные на учет в отчетном | | | | | | | |
| году | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Поставленные на учет в предыдущем | | | | | | | |
| году | | | | | | | |
| ------------------------------------------------ |
------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
|Количество родов у ВИЧ+ женщин |
|за отчетный период |
|Химиопрофилактика вертикальной |
|передачи ВИЧ |
| --------- |
| Проводилась во время беременности, | | |
| родов и ребенку | | |
| |-------| |
| Проводилась только во время родов | | |
| и ребенку | | |
| |-------| |
| Проводилась только ребенку | | |
| |-------| |
| Проводилась только во время | | |
| беременности и родов | | |
| |-------| |
| Проводилась только во время | | |
| беременности и ребенку | | |
| --------- |
----------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
| Мужчины Женщины Мужчины Женщины Дети Дети |
| 14 - 39 14 - 39 старше старше 7 - 14 до 7 лет |
| лет лет 39 лет 39 лет лет |
| ------------------------------------------------ |
|Прогноз по противоретровирусной терапии | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Планируется начать АРТ первого ряда | | | | | | | |
| в следующем году | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Планируется начать АРТ второго ряда | | | | | | | |
| в следующем году | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Планируется начать АРТ первого ряда | | | | | | | |
| через 1 год | | | | | | | |
| |-------|-------|-------|-------|------|-------| |
| Планируется начать АРТ второго ряда | | | | | | | |
| через 1 год | | | | | | | |
| ------------------------------------------------ |
-------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------
| В |
| следующем Через 1 |
| году год |
| ----------------- |
|Ожидаемое количество детей, родившихся | | | |
|от ВИЧ+ матерей | | | |
| ----------------- |
------------------------------------------------------------
Приложение N 3
|
Фрагмент документа "МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. МОНИТОРИНГ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ".