Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
------ <*> О предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности.
------ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N -----, предоставленной ---------------
--------------------------- -----------------------------------------,
срок действия с ------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
по ---------------------
----------------------------------------------------------------------------
|1. | Организационно-правовая форма | |
| | и полное наименование | |
| | юридического лица/фамилия, | |
| | имя, отчество (в случае, если | |
| | имеется), данные документа, | |
| | удостоверяющего личность | |
| | индивидуального | |
| | предпринимателя | |
|---|--------------------------------|-------------------------------------|
|2. | Сокращенное наименование <*> | |
|---|--------------------------------|-------------------------------------|
|3. | Фирменное наименование <*> | |
|---|--------------------------------|-------------------------------------|
|4. | Место нахождения юридического | |
| | лица; место жительства | |
| | индивидуального | |
| | предпринимателя (с указанием | |
| | почтового индекса) | |
|---|--------------------------------|-------------------------------------|
|5. | Почтовый адрес | |
| | лицензиата/соискателя лицензии | |
| | (с указанием почтового | |
| | индекса) | |
|---|----------------------------------------------------------------------|
|6. | Вид обособленного |Адреса мест |Виды работ, осуществляемые на|
| | объекта |осуществления |объекте |
| | |деятельности | |
| | |(с указанием | |
| | |почтового | |
| | |индекса) | |
| |---------------------|------------------|-----------------------------|
| | ---- <*> Аптека | |---- <*> розничная торговля |
| | | |лекарственными средствами с |
| | | |правом работы с |
| | | |сильнодействующими и |
| | | |ядовитыми веществами списков |
| | | |ПККН; |
| | | |---- <*> розничная торговля |
| | | |лекарственными средствами без|
| | | |права работы с |
| | | |сильнодействующими и |
| | | |ядовитыми веществами списков |
| | | |ПККН; |
| | | |---- <*> с правом |
| | | |изготовления лекарственных |
| | | |средств |
| |---------------------|------------------|-----------------------------|
| | ---- <*> Аптечный | |---- <*> розничная торговля |
| | пункт | |лекарственными средствами с |
| | | |правом работы с |
| | | |сильнодействующими и |
| | | |ядовитыми веществами списков |
| | | |ПККН; |
| | | |---- <*> розничная торговля |
| | | |лекарственными средствами без|
| | | |права работы с |
| | | |сильнодействующими и |
| | | |ядовитыми веществами списков |
| | | |ПККН; |
| | | |---- <*> с правом |
| | | |изготовления лекарственных |
| | | |средств |
| |---------------------|------------------|-----------------------------|
| | ---- <*> Аптека ЛПУ | |---- <*> с правом |
| | | |изготовления лекарственных |
| | | |средств, с правом работы с |
| | | |сильнодействующими и |
| | | |ядовитыми веществами списков |
| | | |ПККН; |
| | | |---- <*> с правом |
| | | |изготовления лекарственных |
| | | |средств, без права работы с |
| | | |сильнодействующими и |
| | | |ядовитыми веществами списков |
| | | |ПККН; |
| | | |---- <*> без права |
| | | |изготовления лекарственных |
| | | |средств, с правом работы с |
| | | |сильнодействующими и |
| | | |ядовитыми веществами списков |
| | | |ПККН; |
| | | |---- <*> без права |
| | | |изготовления лекарственных |
| | | |средств, без права работы с |
| | | |сильнодействующими и |
| | | |ядовитыми веществами списков |
| | | |ПККН |
| |---------------------|------------------|-----------------------------|
| | ---- <*> Аптечный | |---- <*> розничная торговля |
| | киоск | |лекарственными средствами |
| | ---- <*> Аптечный | | |
| | магазин | | |
|---|----------------------------------------------------------------------|
|7. | Основной государственный | |
| | регистрационный номер записи о | |
| | государственной регистрации | |
|---|---------------------------------|------------------------------------|
|8. | Данные документа, |Выдан ----------------------------- |
| | подтверждающего факт внесения | (орган, выдавший документ) |
| | сведений о юридическом лице в |Дата выдачи |
| | Единый государственный реестр |Бланк: серия -------- N ----------- |
| | юридических лиц или | |
| | индивидуальном предпринимателе | |
| | в Единый государственный | |
| | реестр индивидуальных | |
| | предпринимателей | |
|---|---------------------------------|------------------------------------|
|9. | Государственный |Выдан ----------------------------- |
| | регистрационный номер (для | (орган, выдавший документ) |
| | юридического лица) |Дата выдачи |
|---|---------------------------------|Бланк: серия --------- N ---------- |
|10.| Данные документа, | |
| | подтверждающего факт внесения | |
| | изменений в сведения о | |
| | юридическом лице в Единый | |
| | государственный реестр | |
| | юридических лиц | |
|---|---------------------------------|------------------------------------|
|11.| Идентификационный номер | |
| | налогоплательщика | |
|---|---------------------------------|------------------------------------|
|12.| Наименование, код подразделения | |
| | |------------------------------------|
| | |Код подразделения |
| | |------------------------------------|
| | |Адрес налоговой инспекции --------- |
| | |----------------------------------- |
|---|---------------------------------|------------------------------------|
|13.| Данные документа о постановке |Выдан ----------------------------- |
| | | (орган, выдавший документ) |
| | |Дата выдачи |
| | |Бланк: серия --------- N ---------- |
|---|---------------------------------|------------------------------------|
|14.| Контактный телефон, факс | |
| | соискателя лицензии/лицензиата | |
|---|---------------------------------|------------------------------------|
|15.| Адрес электронной почты (при | |
| | наличии) | |
----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности / оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"---" ---------- 200- г. Руководитель
организации-заявителя ------------------
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ".