Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ".
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на фармацевтическую деятельность
регистрационный N -----------, выданного -----------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на срок с -------------- по ---------------,
в связи с:
--- <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
--- <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального Предпринимателя;
---- <*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя;
------------- <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем;
---- <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния:
---------------------------------------------------------------------------
| | |Сведения о |Сведения о |
| | |лицензиате |правопреемнике |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|1. | Организационно-правовая | | |
| | форма и полное наименование | | |
| | юридического лица/фамилия, | | |
| | имя, отчество (в случае, | | |
| | если имеется), данные | | |
| | документа, удостоверяющего | | |
| | личность индивидуального | | |
| | предпринимателя | | |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|2. | Сокращенное наименование <*>| | |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|3. | Фирменное наименование <*> | | |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|4. | Место нахождения | | |
| | юридического лица; место | | |
| | жительства индивидуального | | |
| | предпринимателя (с указанием| | |
| | почтового индекса) | | |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|5. | Адреса мест осуществления |1. Адрес: ------- |1. Адрес: ------- |
| | лицензируемого вида |----------------- |----------------- |
| | деятельности (с указанием | | |
| | оснований использования |Основание |Основание |
| | помещений и оснований |использования: |использования: |
| | изменения адресов мест | | |
| | осуществления деятельности),|------------------|------------------|
| | виды обособленных объектов с|2. Вид |Основание |
| | указанием видов работ, |обособленного |изменения: |
| | осуществляемых на объекте |объекта: | ---------------- |
| | |----------------- |2. Вид |
| | | | |
| | | |обособленного |
| | | |объекта: |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|6. | Почтовый адрес лицензиата (с| | |
| | указанием почтового индекса)| | |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|7. | Основной государственный | | |
| | регистрационный номер записи| | |
| | о государственной | | |
| | регистрации | | |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|8. | Данные документа, |Выдан ----------- |Выдан ----------- |
| | подтверждающего факт |----------------- |----------------- |
| | внесения сведений о |(орган, выдавший |(орган, выдавший |
| | юридическом лице в Единый | документ) | документ) |
| | государственный реестр |Дата выдачи ----- |Дата выдачи ----- |
| | юридических лиц или |----------------- |----------------- |
| | индивидуальном |Бланк: серия |Бланк: серия |
| | предпринимателе в Единый |----------------- |----------------- |
| | государственный реестр |N --------------- |N --------------- |
| | индивидуальных | | |
| | предпринимателей | | |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|9. | Государственный | | |
| | регистрационный номер (для | | |
| | юридического лица) | | |
|-----|-----------------------------|-------------------------------------|
|10. | Данные документа, |Выдан ------------------------------ |
| | подтверждающего факт |------------------------------------ |
| | внесения изменений в | (орган, выдавший документ) |
| | сведения о юридическом лице |Дата выдачи ------------------------ |
| | в Единый государственный |Бланк: серия --------- N ----------- |
| | реестр юридических лиц или | |
| | индивидуальном | |
| | предпринимателе в Единый | |
| | государственный реестр | |
| | индивидуальных | |
| | предпринимателей | |
|-----|-----------------------------|-------------------------------------|
|11. | Идентификационный номер | | |
| | налогоплательщика | | |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|12. | Наименование, код |Код подразделения |Код подразделения |
| | подразделения, адрес |----------------- |----------------- |
| | налоговой инспекции (с |Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| | указанием почтового индекса)|инспекции: |инспекции: |
| | |----------------- |----------------- |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|13. | Данные документа о |Выдан ------------|Выдан ------------|
| | постановке лицензиата на | (орган, | (орган, |
| | учет в налоговом органе |выдавший документ)|выдавший документ)|
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |Бланк: серия |Бланк: серия |
| | |----------------- |----------------- |
| | |N --------------- |N --------------- |
|-----|-----------------------------|-------------------------------------|
|14. | Контактный телефон, факс | |
|-----|-----------------------------|-------------------------------------|
|15. | Адрес электронной почты (при| |
| | наличии) | |
---------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100
рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"---" ---------- 200--- г. Руководитель
организации-заявителя -----------------
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение 3
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 года
N 551
Лицензиату
---------------------------
Почтовый адрес: -----------
---------------------------
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ".