Фрагмент документа "ИНСТРУКТИВНЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ИНВАЛИДНОСТИ У ДЕТЕЙ".
А. Дающие право на установление инвалидности сроком
на 2 года&
В эту группу входят патологические состояния, при которых
восстановление или улучшение требует значительного промежутка времени
или имеют неопределенный прогноз; требуется этапное, повторное лечение
и реабилитация.
&I. Поражения центральной нервной системы и психические
расстройства&:
- детский церебральный паралич (легкие формы);
- последствия спинно-мозговых и черепно-мозговых травм,
повреждений периферических нервов;
- последствия нейроинфекций и интоксикаций;
- нейромышечные дистрофии (локальные формы).
&1. Стойкие умеренно выраженные двигательные нарушения (парезы
конечностей, генерализованные гиперкинезы, нарушения координации и
др.), сочетающиеся с нарушениями речи, зрения, слуха или без них&:
- детский церебральный паралич (спастическая диплегия,
гемипаретическая форма);
- эпилепсия и эпилептические приступы, резистентные к терапии;
- опухоли головного и спинного мозга;
- аномалии развития головного и спинного мозга;
- наследственные нервно-мышечные заболевания;
- миастения;
- речевые нарушения: алалия, афазия.
&2. Стойкие речевые расстройства: алалия, афазия,
некомпенсирующаяся форма, тяжелая степень дизартрии и заикания.
3. Выраженные расстройства функции тазовых органов, обусловленные
поражением спинного мозга&.
Врожденные и приобретенные поражения спинного мозга с нарушением
функций и ограничением жизнедеятельности:
- травмы позвоночника и спинного мозга;
- воспалительные заболевания;
- абсцессы спинного мозга и его оболочек;
- заболевания и аномалии сосудов;
- спинно-мозговые грыжи (оперированные и неоперированные);
- миелодисплазия;
- опухоли (доброкачественные и злокачественные);
- прочие травмы, пороки, заболевания и патологические состояния
спинного мозга, сопровождающиеся выраженными расстройствами функции
тазовых органов.
3.1. Расстройство функции мочевого пузыря.
а) Позыв на мочеиспускание:
- сниженный;
- эквивалент позыва (боли, тяжесть в надлобковой области при
наполненном мочевом пузыре или вегетативные реакции);
- отсутствует.
б) Недержание мочи:
- императивное (на "высоте" повелительного позыва на
мочеиспускание);
- стрессовое (при напряжении - кашель, смех, поднятие тяжестей);
- рефлекторное (неконтролируемое, внезапное, без предвестников,
полное или частичное опорожнение мочевого пузыря);
- от переполнения (парадоксальная ишурия при любом объеме
мочевого пузыря);
- тотальное (постоянное недержание мочи при практически "пустом"
мочевом пузыре).
в) Нарушение акта мочеиспускания:
- отсутствие самостоятельных мочеиспусканий;
- выделение мочи из мочевого пузыря методом периодической
катетеризации;
- постоянное дренирование мочевого пузыря через уретру катетером
или через надлобковый свищ;
- отделение мочи с помощью уретерокутанеостомии или нефростомия.
г) Функциональные нарушения:
- изменение емкости мочевого пузыря (уменьшение или увеличение по
отношению к возрастной норме) с повышением внутрипузырного давления в
фазу накопления (постоянное или интермитирующее).
3.2. Расстройства функции толстой кишки.
а) Позыв на дефекацию:
- эквивалент позыва (боли в животе при переполнении прямой
кишки);
- отсутствует.
б) Недержание кала:
- частичное недержание кала на фоне повелительного позыва на
дефекацию;
- каломазание;
- недержание жидких каловых масс и газов;
- тотальное недержание кала.
в) Нарушение акта дефекации:
- полностью отсутствует (опорожнение прямой кишки с помощью клизм
и других приемов).
г) Функциональные нарушения:
- спастическая прямая кишка;
- атоническая прямая кишка;
- спастическое состояние мышц тазового дна;
- недостаточность пубо-ректальной мышцы;
- снижение внутрианального давления;
- снижение или отсутствие кожно-анального рефлекса.
Расстройство функции тазовых органов устанавливают по
совокупности отдельных признаков (в любых сочетаниях), представленных
в подгруппах.
Например: миелодисплазия. Отсутствие позыва на мочеиспускание.
Парадоксальная ишурия. Отсутствие позыва на дефекацию. Недержание
кала. Опорожнение прямой кишки с помощью клизм.
&4. Стойкие терапевтически резистентные эпилептиформные состояния
(1 и более больших припадков в месяц) или частые малые или
бессудорожные припадки (2 - 3 раза в неделю)&.
Под эпилептиформными судорогами, указанными в Приказе, понимать
эпилептические приступы, припадки при эпилепсии.
&5. Затяжные психотические состояния, продолжительностью 6
месяцев и более.
6. Умственная отсталость в степени дебильности в сочетании: с
выраженными нарушениями слуха, зрения, речи, опорно-двигательного
аппарата, функции других органов или систем и патологическими формами
поведения&.
В этих группах ведущими являются умственные нарушения умеренной и
тяжелой степени, оценка которых учитывает возрастные особенности
развития (см. Приложение).
Данная патология представляет собой состояния интеллектуального
недоразвития, приобретенного вследствие поражения центральной нервной
системы на ранних этапах онтогенеза. Это большая группа патологических
состояний различной этиологии и с различным патогенезом. Динамика их
не носит прогредиентного характера, им свойственно выраженное
недоразвитие психики с формированием интеллектуального и личностного
дефекта. Именно эти состояния составляют основную группу детей, в
отношении которых встает вопрос об инвалидности. Задачей врача в
данном случае является определение типа, структуры и тяжести дефекта,
которое включает диагностику интеллектуальных, эмоциональных, волевых
и двигательных нарушений, а также сопутствующих неврологических,
биохимических, эндокринных и т.п. проявлений заболевания.
У этих больных уровень социального приспособления ограничен
вследствие недостаточности познавательной сферы в целом. Вместе с тем,
в большинстве случаев их социальный прогноз осложняется за счет
дополнительных психопатологических проявлений.
При, так называемом, основном типе олигофренического дефекта
социальные возможности больного определяются, главным образом,
интеллектуальной недостаточностью и связанными с ними затруднениями в
приобретении знаний, требующих определенного уровня абстрагирования и
понимания. У многих из них нерезко выражен соматопсихический
инфантилизм. В силу устойчивости эмоционально-волевой сферы, хорошо
закрепляемых социально-значимых форм поведения, общих
морально-этических принципов они проявляют старательность в доступной
сфере деятельности, хорошо уживаются в коллективе. Привитые при
обучении навыки закрепляются при систематической тренировке. Как
правило, благодаря всему вышеперечисленному, несмотря на небольшие
успехи, в освоении теоретических дисциплин они получают достаточную
учебную подготовку и необходимости в определении инвалидности, как
правило, не возникает.
При астеническом типе дефекта симптоматика интеллектуальной
недостаточности сочетается с такими проявлениями органической
патологии, как пресыщаемость, быстрая утомляемость. В генезе страдания
таких детей часто большая роль принадлежит черепно-мозговой травме,
нейроинфекции: усугубляют состояние соматические заболевания. При
умеренно выраженной астенизации психики адекватное обучение дает
эффективные результаты. В деятельности при наличии условий, помогающих
избежать быстрой астенизации, эти больные неплохо справляются с
заданиями и вопрос об инвалидности в этом случае не стоит. Если же
астенизация становится препятствием для осуществления социальных
функций, то возможно определение инвалидности.
Так называемый сложный тип дефекта независимо от степени
интеллектуальной недостаточности представляет большие трудности для их
социальной адаптации. Даже если интеллект позволяет приобретать
школьные знания, при их реализации возникают препятствия, связанные с
неврологическими и соматическими нарушениями, имеющими место при
данном типе дефекта. Перенесенное на ранних этапах поражение ЦНС
нередко оставляет после себя отчетливые признаки локальных поражений
коры головного мозга, очаговую симптоматику, эпилептиформные
пароксизмы, недоразвитие моторики, нарушение речи и т.п. У таких
больных часто обнаруживается патология со стороны других органов и
систем: врожденные пороки сердца, дефекты костной системы, эндокринные
нарушения. У них в большей мере заметно замедление темпа созревания.
Каждое из указанных расстройств служит препятствием для выполнения
какой-либо деятельности, а имеющийся интеллектуальный дефект
значительно затрудняет выработку компенсаторных образований, что
делает указанный тип дефекта мало перспективным в плане социального
прогноза и заставляет задуматься об определении такому ребенку
инвалидности.
Значительно труднее процесс адаптации происходит при наличии
психопатоподобного дефекта. В этом случае интеллектуальная
недостаточность играет второстепенную роль в процессе приспособления к
производственным условиям. Главным препятствием оказывается
невозможность организованной деятельности, неумение соответствовать
необходимому для нормальной жизнедеятельности уровню межличностных
отношений. Они конфликтны, склонны не подчиняться требованиям старших.
Не в состоянии выполнять целенаправленные действия. Из-за выраженной
незрелости эмоционально-волевой сферы попадают под влияние нетрудовых
элементов и вовлекаются в антисоциальные действия.
Этот тип дефекта наиболее распространен и имеет определенные
признаки универсальности. Главным проявлением его в быту и на
производстве являются разнообразные поведенческие нарушения, которые,
в отличие от других типов дефекта, осложняют жизнь не только самого
больного, но и окружающих. Его носители являются постоянным источником
криминогенной опасности, антисоциальных поступков и асоциального
поведения. Наслаиваясь на проявление астенизации психики, очаговые
нарушения и прочие проявления иных типов дефекта, поведенческие
нарушения являются одной из главных причин декомпенсации состояний
больных и, как следствие, срывов процесса их социальной адаптации. В
этом случае также определяют инвалидность.
&7. Патология поведения, нарушения эмоционально-волевой сферы,
приводящие к стойкой социальной дезадаптации&.
Патология поведения и нарушение эмоционально-волевой сферы,
приводящие к стойкой социальной дезаптации, могут быть следствием
различных патологических состояний, которые условно можно разделить на
2 группы.
К 1 группе относятся те из них, в патогенезе которых не лежит
механизм деструкции мозговой ткани, нет выпадения психических функций,
не развивается дефект или слабоумие. Эти заболевания не ведут к
стойкой и длительной социальной дезадаптации или ограничению
жизнедеятельности. В эту группу входят соматогенные, экзогенные,
инфекционно-токсические реакции и психогенные заболевания типа
неврозов и реактивных психозов. Такие больные по миновании заболевания
возвращаются к социальному функционированию на прежнем уровне и не
нуждаются в определении инвалидности.
Вопрос об ограничении жизнедеятельности встает в случае, когда
невроз, психогенная реакция или реактивное состояние приобретают
наклонность к хроническому, многолетнему течению по типу
патологического развития личности, безуспешности соответствующих
лечебных и реабилитационных мероприятий.
2 группа включает психопатии, дисгармонический склад характера и
т.п., вследствие диспропорционального, искаженного развития личности.
Это непрогредиентные, стационарные состояния. В структуре клинической
картины отсутствуют признаки слабоумия, интеллектуального недоразвития
или какие-либо признаки деструктивного процесса. Данные состояния
могут служить серьезным препятствием для нахождения ребенка в детском
коллективе и приводить к выраженной социальной дезадаптации особенно в
пубертатном периоде. Однако вопрос об определении инвалидности в этих
случаях следует решать крайне осторожно, поскольку одним из условий
компенсации для этих лиц является включение в социально-полезную
деятельность, учебу с применением специальных педагогических и
психологических методов коррекции, что может служить средством
профилактики инвалидности. В детском возрасте, на этапе становления
данной патологии, преждевременное определение инвалидности может
способствовать закреплению склонности к неправильным формам поведения
и усугублению состояния.
Несмотря на то, что данному типу патологии не свойственна
прогредиентность в обычном смысле этого слова, тем не менее возможна
динамика состояния в виде определенных реактивных и фазовых изменений,
а также смена периодов компенсации и декомпенсации, что необходимо
учитывать при определении социального прогноза. В таких ситуациях
возможно установление инвалидности при условии постоянного
лечебно-реабилитационного и психолого-педагогического коррекционного
воздействия.
&II. Поражения анализаторных систем:
1. Стойкое снижение остроты зрения до 0,2 (с коррекцией) в лучше
видящем глазу или сужение поля зрения в лучше видящем глазу до 25
градусов от точки фиксации во всех направлениях&.
Из-за невозможности определения зрительных функций у детей
младшего возраста (до 3-х лет) и неконтактных детей (до 5 - 7 лет) и
при наличии сопутствующей психоневропатологии следует предоставлять
инвалидность на 2 года, ориентируясь на наличие следующих
нозологических форм:
- дегенерация роговицы, последствия кератитов различной
этиологии, трахомы и конъюнктивитов со стойким помутнением роговицы,
не подлежащим лечению или безуспешно леченным;
- эктопия хрусталика; врожденные, вторичные, осложненные
катаракты, афакии, артифакии;
- колобомы сосудистой оболочки, ретинопатии, болезнь Коатса;
- врожденные аномалии и атрофии зрительного нерва (различной
этиологии);
- врожденная близорукость высокой степени;
- врожденная, вторичная, юношеская глаукома всех стадий;
- врожденный нистагм;
- последствия травм органа зрения с необратимыми изменениями глаз
и очевидными нарушениями функций зрения;
- доброкачественные новообразования с очевидными зрительными
нарушениями;
- воспалительные, рецидивирующие заболевания (кератиты,
иридоциклиты, хориоретиниты, увеиты, невриты). При отсутствии стойкой
ремиссии возможно продление инвалидности с переосвидетельствованием
ежегодно.
Следует учесть, что основой определения инвалидности являются
параметры функциональных зрительных нарушений, а наличие перечисленных
нозологических форм является лишь временным, вспомогательным критерием
определения инвалидности до того срока, пока будет возможно уточнить
его зрительные функции.
При невозможности определения зрительных функций и в возрасте 7
лет из-за неконтактности ребенка или психоневропатологии целесообразно
определение инвалидности с переосвидетельствованием ежегодно.
Отсутствие фиксационных и следящих движений глаз у ребенка старше
1 года также служит основанием для предоставления инвалидности на 2
года с уточнением зрительных функций в дальнейшем.
&2. Отсутствие слуховой функции (тугоухость III - IV степени).
III. Поражение внутренних органов и систем:
1. Невозможность самостоятельного дыхания без трахеостомической
трубки при врожденных и приобретенных заболеваниях гортани и трахеи&.
1.1. Состояния, связанные с невозможностью самостоятельного
дыхания без трахеостомической трубки:
а) Механические повреждения и заболевания верхних дыхательных
путей:
- обструкция на почве двустороннего пареза возвратного нерва,
деструктивных повреждений гортани и трахеи;
- обструкция на почве опухолей;
- констрикция в результате отека, воспаления, рубцовых стенозов;
- компрессия в результате врожденных пороков развития
магистральных сосудов (дуга аорты и др.), зоба, опухолей тимуса,
лимфомы, злокачественных опухолей.
б) Заболевания и повреждения центральной нервной системы:
- повреждения головного и спинного мозга;
- опухоли головного и спинного мозга;
- полиомиелит;
- энцефалит и другие воспалительные заболевания;
- медикаментозные воздействия.
в) Нарушения механизма дыхания, связанные с повреждениями и
заболеваниями грудной клетки, дыхательной мускулатуры, легких,
периферических лимфоузлов.
1.2. Врожденные и приобретенные заболевания гортани и трахеи,
осложняющиеся синдромом нарушения самостоятельного дыхания:
- врожденный (фиброзный) стеноз голосовой щели;
- фиброзные (рецидивирующие, быстрорастущие) узелки голосовых
складок;
- ангиофибромы (рецидивирующие, быстрорастущие) голосовых
складок;
- врожденный (фиброзный) стеноз гортани;
- врожденный (фиброзный) стеноз трахеи;
- врожденный (компрессионный) стеноз трахеи;
- диафрагма гортани;
- свищи гортани;
- лейкокератоз гортани;
- пахидермия гортани (эпидермальные наросты черпаловидных
хрящей);
- папилломатоз гортани;
- папилломатоз трахеи;
- папилломатоз гортани и трахеи;
- папилломатоз гортани, трахеи и бронхов;
- липома гортани;
- склерома гортани, трахеи;
- фиброма гортани, трахеи;
- нейрофиброматоз гортани;
- миксома гортани;
- рабдомиома гортани;
- аденома гортани, трахеи;
- невринома гортани, трахеи;
- рак гортани, трахеи.
Повреждения (наружные и внутренние) гортани и трахеи:
- сдавление и переломы хрящей гортани;
- переломы подъязычной кости;
- отрыв гортани от трахеи;
- ожоги гортани и трахеи.
Приобретенные стенозы гортани и трахеи:
- рубцовый стеноз гортаноглотки;
- рубцовый стеноз гортани, трахеи.
&2. Тяжелое течение бронхиальной астмы.
3. Стойкое выраженное нарушение функции пищеварения и/или функции
печени при заболеваниях и пороках развития желудочно-кишечного тракта,
печени и/или желчевыводящих путей.
4. Сердечная недостаточность II - III и более степени.
Хроническая выраженная гипоксемия, синкопальные состояния, связанные с
нарушением ритма сердца и проводимости, в т.ч. после имплантации
кардиостимулятора. Выраженные нарушения ритма сердца (пароксизмальная
тахикардия с частыми приступами, хроническая непароксизмальная
тахикардия, мерцание, трепетание предсердий, др.), ведущие к развитию
аритмогенной кардиомиопатии.
5. Обширные поражения кожного покрова и/или слизистой оболочки
(изъязвления, выраженный зуд, рубцовые изменения, папилломатоз и др.),
приводящие к резкому ограничению физической активности и к социальной
дезадаптации.
6. Анемические кризы чаще 1 раза в год со снижением гемоглобина
менее 100 г/л при врожденных и наследственных заболеваниях крови.
7. Выраженное нарушение функции и/или косметический дефект
вследствие доброкачественного образования.
|
Фрагмент документа "ИНСТРУКТИВНЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ИНВАЛИДНОСТИ У ДЕТЕЙ".