Фрагмент документа "О ВВЕДЕНИИ ПАСПОРТА ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА".
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
-----------------------------------------------------------------
|Дата |Особенности течения |
|------------|--------------------------------------------------|
| | |
|------------|--------------------------------------------------|
| | |
|------------|--------------------------------------------------|
| | |
|------------|--------------------------------------------------|
| | |
|------------|--------------------------------------------------|
| | |
|------------|--------------------------------------------------|
| | |
|------------|--------------------------------------------------|
| | |
|------------|--------------------------------------------------|
| | |
|------------|--------------------------------------------------|
| | |
-----------------------------------------------------------------
Диспансерная группа (да, нет) какая?
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Ежегодно заполняется участковым врачом во время подготовки
заключения и рекомендаций для семьи по результатам комплексных
профилактических осмотров.
-------------------------------------------------------------------------------
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| |
| 1 ГОД |
| |
| Ребенок от -------------- беременности, протекающей нормально, с патологией |
| (указать характер патологии) --------------------- Госпитализация - нет, да |
| (указать срок беременности) ------------------------------------- Как и чем |
| лечилась ------------------------------------------------------------------ |
| --------------------- Роды (по счету) ------ в срок, раньше срока (указать, |
| на какой неделе) ---------, переношенные (указать, на какой неделе) ------- |
| При несовпадении количества беременностей и родов указать причину этого --- |
| --------------------------- ----------------------------- Течение родов: |
| нормальное, патологическое (указать, в чем) ------------------------------- |
| Проводились ли родовспомогательные мероприятия: нет, да (какие) ----------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Родился: доношенный, недоношенный, переношенный с внутриутробной |
| гипотрофией, гипоксией, родовой травмой, НМК (указать степень) -----------, |
| морфофункциональной незрелостью, гемолитической болезнью новорожденных |
| (подчеркнуть) и др. заболеваниями ----------------------------------------- |
| Масса тела при рождении ----------, длина тела -----------, оценка по шкале |
| Апгар -------- |
| Диагноз при рождении ------------------------------------------------------ |
| Медицинские мероприятия после рождения ---------------------------------- в |
| роддоме ------------------------------------------------------------------- |
| Время прикладывания к груди ------------------ (при позднем прикладывании к |
| груди указать причину) ---------------------------------------------------- |
| Грудь взял: сразу, не взял. Сосал: активно, вяло -------------------------- |
| Переведен из роддома в стационар - нет, да (указать диагноз) -------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| ФКН -------------- (дата). Гипотиреоз ------------------------------ (дата) |
| БЦЖ (дата, доза, серия, номер) -------------------------------------------- |
| Первая вакцинация против вирусного гепатита (дата, доза, серия, номер) ---- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Диагноз после первого патронажа ------------------------------------ Группа |
| здоровья -------------- Группа(ы) риска ----------------------------------- |
| Характер вскармливания: естественное - до какого времени -----------------, |
| смешанное - с какого времени ------------, искусственное --------- с какого |
| времени. Вскармливался: по режиму, свободное вскармливание (подчеркнуть). |
| Наблюдался ли педиатром в декретированные сроки: да, нет (указать причину) |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Общее количество патронажей ----------------- и диспансерных педиатрических |
| осмотров ----------------------- |
| Наблюдался ли специалистами в декретированные сроки: невропатологом (да, |
| нет; указать общее количество осмотров) ----------------------------------, |
| ортопедом (да, нет; указать общее количество осмотров) -------------------, |
| окулистом (да, нет; указать общее количество осмотров) -------------------- |
| и др. специалистами (указать, какими) ------------------------------------- |
| В случаях "нет" - указать причину ----------------------------------------- |
| Проводилась ли первичная профилактика групп риска: нет, да (подчеркнуть). |
| В случаях "да" указать, против каких групп риска проводилась первичная |
| профилактика --------------------, а также характер медикаментозной терапии |
| -----------------------------------, длительность ее ---------------------- |
| физиотерапевтических мероприятий (массаж, УФО - подчеркнуть). Указать |
| количество курсов массажа -------------- и возраст ребенка ---------------- |
| Какие группы риска реализовались на первом году жизни: железодефицитная |
| анемия, рахит, гипотрофия, аллергия, гнойно-воспалительные заболевания, |
| дисбиоз (подчеркнуть). |
| Чем болел на первом году жизни (указать) ---------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Была ли госпитализация на первом году жизни: нет, да (указать диагноз) ---- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Наблюдался ли по форме N 30: нет, да. Если "да", то необходимо указать |
| диагноз --------------------- и возраст взятия на учет -------------------- |
| Проведена ли: |
| вторая вакцинация против вирусного гепатита B - да (дата) ----------------, |
| нет (указать причину отвода) ---------------------------------------------, |
| первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита - да |
| (дата) ------------, нет (причина отвода) --------------------------------, |
| вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита - да |
| (дата) -----------------, нет (указать причину отвода) -------------------, |
| вакцинация против гриппа - да (дата) ----------------, нет (причина отвода) |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Нервно-психическое развитие к году: (не) сидит, (не) стоит, (не) ходит, |
| (не) говорит (подчеркнуть). |
| Физическое развитие: вес к году ---------------, рост к году -------------, |
| окружность головы ---------- |
| Группа здоровья (указать) ------------- |
| Группа риска -------------------------------------------------------------- |
| |
| Результаты комплексного профилактического осмотра |
| в соответствии с рекомендациями (см. приложение) |
| |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение участкового врача |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение психолога |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение педагога (социального работника) |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| План профилактических (лечебных) мероприятий на 2 год жизни: |
| 1. ------------------------------------------------------------------------ |
| 2. ------------------------------------------------------------------------ |
| 3. ------------------------------------------------------------------------ |
| 4. ------------------------------------------------------------------------ |
| 5. ------------------------------------------------------------------------ |
| 6. ------------------------------------------------------------------------ |
| 7. ------------------------------------------------------------------------ |
| 8. ------------------------------------------------------------------------ |
| 9. ------------------------------------------------------------------------ |
| 10. ----------------------------------------------------------------------- |
| |
| Специальная страница <*> |
| |
| НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ |
| РЕБЕНКА ВТОРОГО ГОДА |
| |
| ------------------------------------------------------------------ |
| |Показатели |Возраст | |
| |нервно-психического |------------------------------------| |
| |развития |1,3 г. |1,6 г. |1,9 г. |2 г. | |
| |---------------------------|--------|---------|--------|--------| |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| |---------------------------|--------|---------|--------|--------| |
| |Сенсорное развитие (С): | | | | | |
| |различает разные предметы | | | | | |
| |по: |--------|---------|--------|--------| |
| |Величине | | | | | |
| |Форме |--------|---------|--------|--------| |
| |Цвету | | | | | |
| |---------------------------|--------|---------|--------|--------| |
| |Движения общие (До): | | | | | |
| |Самостоятельно ходит |--------|---------|--------|--------| |
| |Приседает |--------|---------|--------|--------| |
| |Наклоняется |--------|---------|--------|--------| |
| |Перешагивает через палку | | | | | |
| |приставным шагом, |--------|---------|--------|--------| |
| |ходит по доске шириной | | | | | |
| |15-20 см, |--------|---------|--------|--------| |
| |перешагивает препятствия, | | | | | |
| |чередуя шаг, |--------|---------|--------|--------| |
| |перешагивает несколько | | | | | |
| |препятствий, |--------|---------|--------|--------| |
| |переступает препятствия | | | | | |
| |высотой 10-15 см | | | | | |
| |---------------------------|--------|---------|--------|--------| |
| |Игра (И): | | | | | |
| |Производит в игре | | | | | |
| |разученные действия |--------|---------|--------|--------| |
| |Воспроизводит наблюдаемые | | | | | |
| |действия |--------|---------|--------|--------| |
| |Самостоятельно строит | | | | | |
| |"дом", "скамейку" |--------|---------|--------|--------| |
| |Воспроизводит ряд | | | | | |
| |логических и | | | | | |
| |последовательно связанных | | | | | |
| |действий |--------|---------|--------|--------| |
| |Взаимосвязанные и | | | | | |
| |последовательные действия, |--------|---------|--------|--------| |
| |ролевые игры | | | | | |
| |---------------------------|--------|---------|--------|--------| |
| |Речь активная (Р): | | | | | |
| |лепет и облегченные слова | | | | | |
| |("би-би", "ав-ав"), |--------|---------|--------|--------| |
| |в состоянии удивления | | | | | |
| |называет предметы, |--------|---------|--------|--------| |
| |строит двухсловные | | | | | |
| |предложения, |--------|---------|--------|--------| |
| |строит многословные | | | | | |
| |предложения, |--------|---------|--------|--------| |
| |употребляет сложные | | | | | |
| |предложения | | | | | |
| ------------------------------------------------------------------ |
| |
| Специальная страница (продолжение) <*> |
| |
| ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ |
| |
| ------------------------------------------------------------------ |
| |Дата |Особенности течения | |
| |------------|---------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|---------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|---------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|---------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|---------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|---------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|---------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|---------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|---------------------------------------------------| |
| | | | |
| ------------------------------------------------------------------ |
| |
| Диспансерная группа (да, нет) какая? |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
-------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Ежегодно заполняется участковым врачом во время подготовки
заключения и рекомендаций для семьи по результатам комплексных
профилактических осмотров.
-------------------------------------------------------------------------------
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| |
| 2 ГОДА |
| |
| На 2 году перенес: инфекционные заболевания - нет, да (указать, какие и |
| сколько раз) ----------, соматические - нет, да (указать, какие) ---------- |
| --------------------------------------------------------------------------, |
| хирургические - нет, да (указать, какие) ----------------, заболевания глаз |
| - нет, да (указать, какие) ----------------------, заболевания ЛОР-органов |
| (указать, какие) ------------------------, др. заболевания (указать, какие) |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Травмы - нет, да (указать, какие) ----------------------------------------- |
| Была ли по поводу перечисленных заболеваний госпитализация - нет, да |
| (указать, по поводу какого заболевания) ----------------------------------- |
| Частота плановых диспансерных осмотров на 2 году жизни: |
| педиатром -----------, невропатологом -------------, окулистом -----------, |
| ЛОР-врачом ---------, стоматологом ---------- и др. специалистами (указать, |
| какие) -------------------------------------------------------------------- |
| Проводилась ли на 2 году жизни первичная профилактика групп риска - нет, да |
| (указать характер профилактических мероприятий) --------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Закаливание - нет, да (указать форму закаливания) ------------------------- |
| Наблюдается ли по форме 30 - нет, да (указать нозологическую форму |
| заболевания, характер и частоту вторичной профилактики обострений)--------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Проведена ли: |
| вакцинация против кори, краснухи, эпид. паротита - да (дата) ---------, нет |
| (указать причину отвода) ----------------------, первая ревакцинация против |
| дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита - да (дата) -----, нет (указать |
| причину отвода) --------------------------------------, вторая ревакцинация |
| против полиомиелита - да (дата) -------------, нет (указать причину отвода) |
| --------------------------------------------------------------------------, |
| вакцинация против гриппа - да (дата) ---------------, нет (причина отвода). |
| Физическое развитие: вес --------, рост --------, окружность головы ------- |
| Нервно-психическое развитие соответствует возрасту - да, нет (указать, по |
| каким параметрам отстает и на какой эпикризный срок) ---------------------- |
| Группа здоровья (указать) ------------------------------------------------- |
| |
| Результаты комплексного профилактического осмотра |
| в соответствии с рекомендациями (см. приложение) |
| |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение участкового врача |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение психолога |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение педагога (социального работника) |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| План профилактических (лечебных) мероприятий на 3 год жизни: |
| 1. ------------------------------------------------------------------------ |
| 2. ------------------------------------------------------------------------ |
| 3. ------------------------------------------------------------------------ |
| 4. ------------------------------------------------------------------------ |
| 5. ------------------------------------------------------------------------ |
| 6. ------------------------------------------------------------------------ |
| 7. ------------------------------------------------------------------------ |
| |
| Специальная страница <*> |
| |
| НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ |
| РЕБЕНКА ТРЕТЬЕГО ГОДА |
| |
| ------------------------------------------------------------------ |
| |Показатели нервно-психического |Возраст | |
| |развития |-------------------------| |
| | |2,5 г. |3 г. | |
| |--------------------------------------|------------|------------| |
| |Сенсорное развитие (С): | | | |
| |Различает разные предметы по: |------------|------------| |
| |Величине |------------|------------| |
| |Форме | | | |
| |Цвету | | | |
| |--------------------------------------|------------|------------| |
| |Движения общие (До): |------------|------------| |
| |Самостоятельно ходит |------------|------------| |
| |Приседает |------------|------------| |
| |Наклоняется |------------|------------| |
| |Перешагивает через палку приставным |------------|------------| |
| |шагом, |------------|------------| |
| |ходит по доске шириной 15-20 см, |------------|------------| |
| |перешагивает препятствия, чередуя шаг,| | | |
| |перешагивает несколько препятствий, | | | |
| |переступает препятствия высотой 10-15 | | | |
| |см | | | |
| |--------------------------------------|------------|------------| |
| |Игра (И): | | | |
| |Производит в игре разученные действия | | | |
| |Воспроизводит наблюдаемые действия |------------|------------| |
| |Самостоятельно строит "дом", |------------|------------| |
| |"скамейку" | | | |
| |Воспроизводит ряд логических и |------------|------------| |
| |последовательно связанных действий |------------|------------| |
| |Взаимосвязанные и последовательные |------------|------------| |
| |действия, | | | |
| |ролевые игры | | | |
| |--------------------------------------|------------|------------| |
| |Речь активная (Р): | | | |
| |лепет и облегченные слова ("би-би", | | | |
| |"ав-ав"), |------------|------------| |
| |в состоянии удивления называет | | | |
| |предметы, | | | |
| |строит двухсловные предложения, |------------|------------| |
| |строит многословные предложения, |------------|------------| |
| |употребляет сложные предложения |------------|------------| |
| ------------------------------------------------------------------ |
| |
| Специальная страница (продолжение) <*> |
| |
| ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ |
| |
| ------------------------------------------------------------------ |
| |Дата |Особенности течения | |
| |------------|---------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|---------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|---------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|---------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|---------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|---------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|---------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|---------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|---------------------------------------------------| |
| | | | |
| ------------------------------------------------------------------ |
| |
| Диспансерная группа (да, нет) какая? |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
-------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Ежегодно заполняется участковым врачом во время подготовки
заключения и рекомендаций для семьи по результатам комплексных
профилактических осмотров.
-------------------------------------------------------------------------------
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| |
| 3 ГОДА |
| |
| На 2 году перенес: инфекционные заболевания - нет, да (указать, какие и |
| сколько раз) ------, соматические - нет, да (указать, какие) -------------, |
| хирургические - нет, да (указать, какие) ---------------------------------, |
| заболевания глаз - нет, да (указать, какие) ------------------------------, |
| заболевания ЛОР-органов (указать, какие) ---------------------------------, |
| др. заболевания (указать, какие) ------------------------------------------ |
| Травмы - нет, да (указать, какие) ----------------------------------------- |
| Была ли по поводу перечисленных заболеваний госпитализация - нет, да |
| (указать, по поводу какого заболевания) ----------------------------------- |
| Частота плановых диспансерных осмотров на 2 году жизни: |
| педиатром -----------, невропатологом -------------, окулистом -----------, |
| ЛОР-врачом -------------, стоматологом и др. специалистами (указать, какие) |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Проводилась ли на 2 году жизни первичная профилактика групп риска - нет, да |
| (указать характер профилактических мероприятий) --------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Закаливание - нет, да (указать форму закаливания) ------------------------- |
| Наблюдается ли по форме 30 - нет, да (указать нозологическую форму |
| заболевания, характер и частоту вторичной профилактики обострений)--------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Проведена ли: |
| вакцинация против кори, краснухи, эпид. паротита - да (дата) -------------, |
| нет (указать причину отвода) ------------------, первая ревакцинация против |
| дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита - да (дата) --------------, нет |
| (указать причину отвода) -------------------------------------------------, |
| вторая ревакцинация против полиомиелита - да (дата) ------------------, нет |
| (указать причину отвода) -------------------------------------------------, |
| вакцинация против гриппа - да (дата) ---------------, нет (причина отвода). |
| Физическое развитие: вес -------, рост -------, окружность головы --------- |
| Нервно-психическое развитие соответствует возрасту - да, нет (указать, по |
| каким параметрам отстает и на какой эпикризный срок) ---------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Группа здоровья (указать) ------------- |
| |
| Результаты комплексного профилактического осмотра |
| в соответствии с рекомендациями (см. приложение) |
| |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение участкового врача |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение психолога |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение педагога (социального работника) |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| План профилактических (лечебных) мероприятий на 3 год жизни: |
| 1. ------------------------------------------------------------------------ |
| 2. ------------------------------------------------------------------------ |
| 3. ------------------------------------------------------------------------ |
| 4. ------------------------------------------------------------------------ |
| 5. ------------------------------------------------------------------------ |
| 6. ------------------------------------------------------------------------ |
| 7. ------------------------------------------------------------------------ |
| |
| Специальная страница <*> |
| |
| НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ |
| РЕБЕНКА ЧЕТВЕРТОГО ГОДА |
| |
| ----------------------------------------------------------------- |
| |Показатели нервно-психического развития |Наличие | |
| |--------------------------------------------|------------------| |
| |Мышление и речь: | | |
| |Группирует предметы по классам (мебель, | | |
| |посуда, одежда, животные) |------------------| |
| |Составляет по картинке рассказ из нескольких| | |
| |предложений |------------------| |
| |Правильно отвечает на простые вопросы по | | |
| |рассказу |------------------| |
| |Составляет по картинке событийный рассказ | | |
| |--------------------------------------------|------------------| |
| |Моторика: | | |
| |Подпрыгивает одновременно на двух ногах на | | |
| |месте (передвигается) |------------------| |
| |Подпрыгивает на одной ноге на месте | | |
| |(передвигается), |------------------| |
| |прыгает в длину не менее чем на 70 см, |------------------| |
| |всегда или иногда застегивает пуговицы и | | |
| |завязывает шнурки, | | |
| |одевается и раздевается полностью всегда или| | |
| |почти всегда, |------------------| |
| |закрашивает аккуратно круг диаметром 2 см не| | |
| |более чем за 70 сек. | | |
| |--------------------------------------------|------------------| |
| |Внимание и память: | | |
| |стихи запоминает с различной скоростью, но | | |
| |прочно; | | |
| |плохо запоминает стихи, рассеян, | | |
| |невнимателен | | |
| ----------------------------------------------------------------- |
| |
| ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ |
| |
| ----------------------------------------------------------------- |
| |Дата |Особенности течения | |
| |------------|--------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|--------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|--------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|--------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|--------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|--------------------------------------------------| |
| | | | |
| ----------------------------------------------------------------- |
| |
| Диспансерная группа (да, нет) какая? -------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
-------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Ежегодно заполняется участковым врачом во время подготовки
заключения и рекомендаций для семьи по результатам комплексных
профилактических осмотров.
-------------------------------------------------------------------------------
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| |
| 4 ГОДА |
| |
| На 4 году жизни перенес: инфекционные заболевания - нет, да (указать, какие |
| и сколько раз) -----------------------------------------------------------, |
| соматические - нет, да (указать, какие) ----------------------------------, |
| хирургические - нет, да (указать, какие) ---------------------------------, |
| заболевания глаз - нет, да (указать, какие) ------------------------------, |
| заболевания ЛОР-органов (указать, какие) ---------------------------------, |
| др. заболевания (указать, какие) ------------------------------------------ |
| Травмы - нет, да (указать, какие) ----------------------------------------- |
| Была ли по поводу перечисленных заболеваний госпитализация - нет, да |
| (указать, по поводу какого заболевания) ----------------------------------- |
| Частота плановых диспансерных осмотров на 4 году жизни: |
| педиатром --------, невропатологом ------------, окулистом ---------------, |
| ЛОР-врачом ----------, стоматологом --------- и др. специалистами (указать, |
| какие) -------------------------------------------------------------------- |
| Проводилась ли на 4 году жизни первичная профилактика групп риска - нет, да |
| (указать характер профилактических мероприятий) --------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Закаливание - нет, да (указать форму закаливания) ------------------------- |
| Наблюдается ли по форме 30 - нет, да (указать нозологическую форму |
| заболевания, характер и частоту вторичной профилактики обострений)--------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Против каких инфекционных заболеваний проведена вакцинация (ревакцинация) |
| (указать) ----------------------------------------------------------------- |
| Причина несвоевременной вакцинации (ревакцинации) ------------------------- |
| Физическое развитие: вес ----------, рост --------- |
| Нервно-психическое развитие соответствует возрасту - да, нет (указать, по |
| каким параметрам отстает и на какой эпикризный срок) ---------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Группа здоровья (указать) ------------------ |
| |
| Результаты комплексного профилактического осмотра |
| в соответствии с рекомендациями (см. приложение) |
| |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение участкового врача |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение психолога |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение педагога (социального работника) |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| План профилактических (лечебных) мероприятий на 5 год жизни: |
| 1. ------------------------------------------------------------------------ |
| 2. ------------------------------------------------------------------------ |
| 3. ------------------------------------------------------------------------ |
| 4. ------------------------------------------------------------------------ |
| 5. ------------------------------------------------------------------------ |
| 6. ------------------------------------------------------------------------ |
| 7. ------------------------------------------------------------------------ |
| |
| Специальная страница <*> |
| |
| НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ |
| РЕБЕНКА ПЯТОГО ГОДА |
| |
| ----------------------------------------------------------------- |
| |Показатели нервно-психического развития |Наличие | |
| |----------------------------------------------|----------------| |
| |Мышление и речь: | | |
| |Группирует предметы по классам (мебель, | | |
| |посуда, одежда, животные) | | |
| |Составляет по картинке рассказ из нескольких |----------------| |
| |предложений | | |
| |Правильно отвечает на простые вопросы по |----------------| |
| |рассказу | | |
| |Составляет по картинке событийный рассказ |----------------| |
| |----------------------------------------------|----------------| |
| |Моторика: | | |
| |Подпрыгивает одновременно на двух ногах на | | |
| |месте (передвигается) |----------------| |
| |Подпрыгивает на одной ноге на месте | | |
| |(передвигается), |----------------| |
| |прыгает в длину не менее чем на 70 см, | | |
| |всегда или иногда застегивает пуговицы и | | |
| |завязывает шнурки, | | |
| |одевается и раздевается полностью всегда или | | |
| |почти всегда, | | |
| |закрашивает аккуратно круг диаметром 2 см не | | |
| |более чем за 70 сек. | | |
| |----------------------------------------------|----------------| |
| |Внимание и память: | | |
| |стихи запоминает с различной скоростью, но | | |
| |прочно; | | |
| |плохо запоминает стихи, рассеян, | | |
| |невнимателен | | |
| ----------------------------------------------------------------- |
| |
| ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ |
| |
| ----------------------------------------------------------------- |
| |Дата |Особенности течения | |
| |------------|--------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|--------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|--------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|--------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|--------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|--------------------------------------------------| |
| | | | |
| ----------------------------------------------------------------- |
| |
| Диспансерная группа (да, нет) какая? -------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
-------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Ежегодно заполняется участковым врачом во время подготовки
заключения и рекомендаций для семьи по результатам комплексных
профилактических осмотров.
-------------------------------------------------------------------------------
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| |
| 5 ЛЕТ |
| |
| На 5 году жизни перенес: инфекционные заболевания - нет, да (указать, какие |
| и сколько раз) -----------------------------------------------------------, |
| соматические - нет, да (указать, какие) ----------------------------------, |
| хирургические - нет, да (указать, какие) ---------------------------------, |
| заболевания глаз - нет, да (указать, какие) ------------------------------, |
| заболевания ЛОР-органов (указать, какие) ---------------------------------, |
| др. заболевания (указать, какие) ------------------------------------------ |
| Травмы - нет, да (указать, какие) ----------------------------------------- |
| Была ли по поводу перечисленных заболеваний госпитализация - нет, да |
| (указать, по поводу какого заболевания) ----------------------------------- |
| Частота плановых диспансерных осмотров на 5 году жизни: |
| педиатром ----------, невропатологом ------------, окулистом -------------, |
| ЛОР-врачом ----------, стоматологом --------- и др. специалистами (указать, |
| какие) -------------------------------------------------------------------- |
| Проводилась ли на 5 году жизни первичная профилактика групп риска - нет, да |
| (указать характер профилактических мероприятий) --------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Закаливание - нет, да (указать форму закаливания) ------------------------- |
| Наблюдается ли по форме 30 - нет, да (указать нозологическую форму |
| заболевания, характер и частоту вторичной профилактики обострений) -------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Против каких инфекционных заболеваний проведена вакцинация (ревакцинация) |
| (указать) ----------------------------------------------------------------- |
| Причина несвоевременной вакцинации (ревакцинации) ------------------------- |
| Физическое развитие: вес ----------, рост --------- |
| Нервно-психическое развитие соответствует возрасту - да, нет (указать, по |
| каким параметрам отстает и на какой эпикризный срок) ---------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| "Школьная зрелость" - готов, не готов (подчеркнуть). В случае "не готов" |
| указать причину --------------------, рекомендации ------------------------ |
| Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная |
| (подчеркнуть). |
| Группа здоровья (указать) --------------- |
| |
| Результаты комплексного профилактического осмотра |
| в соответствии с рекомендациями (см. приложение) |
| |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение участкового врача |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение психолога |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение педагога (социального работника) |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| План профилактических (лечебных) мероприятий на 6 год жизни: |
| 1. ------------------------------------------------------------------------ |
| 2. ------------------------------------------------------------------------ |
| 3. ------------------------------------------------------------------------ |
| 4. ------------------------------------------------------------------------ |
| 5. ------------------------------------------------------------------------ |
| 6. ------------------------------------------------------------------------ |
| 7. ------------------------------------------------------------------------ |
| |
| Специальная страница <*> |
| |
| НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ |
| РЕБЕНКА ШЕСТОГО ГОДА |
| |
| ----------------------------------------------------------------- |
| |Показатели нервно-психического развития |Наличие | |
| |-----------------------------------------------|---------------| |
| |Мышление и речь: | | |
| |Группирует предметы по классам (мебель, посуда,| | |
| |одежда, животные) | | |
| |Составляет по картинке рассказ из нескольких |---------------| |
| |предложений | | |
| |Правильно отвечает на простые вопросы по |---------------| |
| |рассказу | | |
| |Составляет по картинке событийный рассказ |---------------| |
| |-----------------------------------------------|---------------| |
| |Моторика: | | |
| |Подпрыгивает одновременно на двух ногах на | | |
| |месте (передвигается) |---------------| |
| |Подпрыгивает на одной ноге на месте |---------------| |
| |(передвигается), |---------------| |
| |прыгает в длину не менее чем на 70 см, |---------------| |
| |всегда или иногда застегивает пуговицы и | | |
| |завязывает шнурки, | | |
| |одевается и раздевается полностью всегда или | | |
| |почти всегда, | | |
| |закрашивает аккуратно круг диаметром 2 см не | | |
| |более чем за 70 сек. | | |
| |-----------------------------------------------|---------------| |
| |Внимание и память: | | |
| |стихи запоминает с различной скоростью, но | | |
| |прочно; | | |
| |плохо запоминает стихи, рассеян, | | |
| |невнимателен | | |
| ----------------------------------------------------------------- |
| |
| ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ |
| |
| ----------------------------------------------------------------- |
| |Дата |Особенности течения | |
| |------------|--------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|--------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|--------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|--------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|--------------------------------------------------| |
| | | | |
| |------------|--------------------------------------------------| |
| | | | |
| ----------------------------------------------------------------- |
| |
| Диспансерная группа (да, нет) какая? -------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
-------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Ежегодно заполняется участковым врачом во время подготовки
заключения и рекомендаций для семьи по результатам комплексных
профилактических осмотров.
-------------------------------------------------------------------------------
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| |
| 6 ЛЕТ |
| |
| На 6 году жизни перенес: инфекционные заболевания - нет, да (указать, какие |
| и сколько раз) -----------------------------------------------------------, |
| соматические - нет, да (указать, какие) ----------------------------------, |
| хирургические - нет, да (указать, какие) ---------------------------------, |
| заболевания глаз - нет, да (указать, какие) ------------------------------, |
| заболевания ЛОР-органов (указать, какие) ---------------------------------, |
| др. заболевания (указать, какие) ------------------------------------------ |
| Травмы - нет, да (указать, какие) ----------------------------------------- |
| Была ли по поводу перечисленных заболеваний госпитализация - нет, да |
| (указать, по поводу какого заболевания) ----------------------------------- |
| Частота плановых диспансерных осмотров на 6 году жизни: |
| педиатром ----------, невропатологом ------------, окулистом -------------, |
| ЛОР-врачом ----------, стоматологом --------- и др. специалистами (указать, |
| какие) -------------------------------------------------------------------- |
| Проводилась ли на 6 году жизни первичная профилактика групп риска - нет, да |
| (указать характер профилактических мероприятий) --------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Закаливание - нет, да (указать форму закаливания) ------------------------- |
| Наблюдается ли по форме 30 - нет, да (указать нозологическую форму |
| заболевания, характер и частоту вторичной профилактики обострений) -------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Снят с учета по форме 30 (указать дату) ----------------------------------- |
| Против каких инфекционных заболеваний проведена вакцинация (ревакцинация) |
| (указать) ----------------------------------------------------------------- |
| Причина несвоевременной вакцинации (ревакцинации) ------------------------- |
| Физическое развитие: вес ----------, рост --------- |
| Нервно-психическое развитие соответствует возрасту - да, нет (указать, по |
| каким параметрам отстает и на какой эпикризный срок) ---------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| "Школьная зрелость" - готов, не готов (подчеркнуть). В случае "не готов" |
| указать причину --------------------, рекомендации ------------------------ |
| Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная |
| (подчеркнуть). |
| Группа здоровья (указать) --------------- |
| |
| Результаты комплексного профилактического осмотра |
| в соответствии с рекомендациями (см. приложение) |
| |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение участкового врача |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение психолога |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение педагога (социального работника) |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| План профилактических (лечебных) мероприятий на 7 год жизни: |
| 1. ------------------------------------------------------------------------ |
| 2. ------------------------------------------------------------------------ |
| 3. ------------------------------------------------------------------------ |
| 4. ------------------------------------------------------------------------ |
| 5. ------------------------------------------------------------------------ |
| 6. ------------------------------------------------------------------------ |
| 7. ------------------------------------------------------------------------ |
-------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
| -------------------- |
| | Фотография | |
| |ребенка в возрасте| |
| | 7 лет | |
| | | |
| | | |
| | | |
| -------------------- |
| |
| Адрес (изменения) |
| Проживает: постоянно (временно) - указать ----------------------------------------------------------- |
| Округ: ---------------------- Префектура: ----------------------------------------------------------- |
| Улица (шоссе, переулок) ----------------------------------------------------------------------------- |
| Дом N ---------- Корпус (строение) ---------------- Квартира N -------------------------------------- |
| Телефон (дом.) -------------------------- E-mail: --------------------------------------------------- |
| |
| СВЕДЕНИЯ |
| О ПОСЕЩЕНИИ РЕБЕНКОМ ШКОЛЫ |
| |
| ---------------------------------------------------------------- |
| |Дата |Возраст |Наименование учреждения.|Дата | |
| |начала |ребенка |Адрес. Телефон |выбытия | |
| |посещения | | | | |
| |------------|------------|------------------------|-----------| |
| | | | | | |
| |------------|------------|------------------------|-----------| |
| | | | | | |
| |------------|------------|------------------------|-----------| |
| | | | | | |
| |------------|------------|------------------------|-----------| |
| | | | | | |
| |------------|------------|------------------------|-----------| |
| | | | | | |
| |------------|------------|------------------------|-----------| |
| | | | | | |
| |------------|------------|------------------------|-----------| |
| | | | | | |
| ---------------------------------------------------------------- |
| |
| Сведения о медицинском наблюдении ребенка |
| |
| В какой поликлинике наблюдается: ------------------------------------- |
| Адрес поликлиники: --------------------------------------------------- |
| Регистратура, тел.: -------------------------------------------------- |
| Ф.И.О. заведующего детским отделением -------------------------------- |
| ----------------------------------, раб. тел. ------------------------ |
| |
| |
| Ф.И.О. участкового врача-педиатра |
| -------------------------, раб. тел. ------------- Дом. тел. --------- |
| |
| Полис обязательного медицинского страхования N ------------- |
| |
| Договор/полис добровольного медицинского страхования ----------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| |
| Группа крови ------------------ Резус-фактор ------------------------- |
| |
| Аллергия (указать, на что и в виде чего) ----------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| |
| ГРУППА ЗДОРОВЬЯ |
| |
| ------------------------------------------------------------------ |
| | |Возраст (годы) | |
| | |----------------------------------| |
| | |7 |8 |9 |10 | |
| |-----------------------------|--------|-------|--------|--------| |
| |Группа здоровья | | | | | |
| ------------------------------------------------------------------ |
| |
| ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ |
| |
| ------------------------------------------------------------------ |
| |Возраст (годы) |7 |8 |9 |10 | |
| |------------------------------|-------|-------|---------|-------| |
| |Масса тела | | | | | |
| |------------------------------|-------|-------|---------|-------| |
| |Рост | | | | | |
| |------------------------------|-------|-------|---------|-------| |
| |Физкультурная группа | | | | | |
| |------------------------------|-------|-------|---------|-------| |
| |Занятия в секции | | | | | |
| |------------------------------|-------|-------|---------|-------| |
| |Спортивные разряды | | | | | |
| ------------------------------------------------------------------ |
|
Фрагмент документа "О ВВЕДЕНИИ ПАСПОРТА ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА".