| (указать характер профилактических мероприятий) --------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | Закаливание - нет, да (указать форму закаливания) ------------------------- | | Наблюдается ли по форме 30 - нет, да (указать нозологическую форму | | заболевания, характер и частоту вторичной профилактики обострений) -------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | Снят с учета по форме 30 (указать дату) ----------------------------------- | | Против каких инфекционных заболеваний проведена вакцинация (ревакцинация) | | (указать) ----------------------------------------------------------------- | | Причина несвоевременной вакцинации (ревакцинации) ------------------------- | | Физическое развитие: вес ----------, рост --------- | | Нервно-психическое развитие соответствует возрасту - да, нет (указать, по | | каким параметрам отстает и на какой эпикризный срок) ---------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | "Школьная зрелость" - готов, не готов (подчеркнуть). В случае "не готов" | | указать причину --------------------, рекомендации ------------------------ | | Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная | | (подчеркнуть). | | Группа здоровья (указать) --------------- | | | | Результаты комплексного профилактического осмотра | | в соответствии с рекомендациями (см. приложение) | | | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | | | Заключение участкового врача | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | | | Заключение психолога | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | | | Заключение педагога (социального работника) | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | | | План профилактических (лечебных) мероприятий на 7 год жизни: | | 1. ------------------------------------------------------------------------ | | 2. ------------------------------------------------------------------------ | | 3. ------------------------------------------------------------------------ | | 4. ------------------------------------------------------------------------ | | 5. ------------------------------------------------------------------------ | | 6. ------------------------------------------------------------------------ | | 7. ------------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------- | -------------------- | | | Фотография | | | |ребенка в возрасте| | | | 7 лет | | | | | | | | | | | | | | | -------------------- | | | | Адрес (изменения) | | Проживает: постоянно (временно) - указать ----------------------------------------------------------- | | Округ: ---------------------- Префектура: ----------------------------------------------------------- | | Улица (шоссе, переулок) ----------------------------------------------------------------------------- | | Дом N ---------- Корпус (строение) ---------------- Квартира N -------------------------------------- | | Телефон (дом.) -------------------------- E-mail: --------------------------------------------------- | | | | СВЕДЕНИЯ | | О ПОСЕЩЕНИИ РЕБЕНКОМ ШКОЛЫ | | | | ---------------------------------------------------------------- | | |Дата |Возраст |Наименование учреждения.|Дата | | | |начала |ребенка |Адрес. Телефон |выбытия | | | |посещения | | | | | | |------------|------------|------------------------|-----------| | | | | | | | | | |------------|------------|------------------------|-----------| | | | | | | | | | |------------|------------|------------------------|-----------| | | | | | | | | | |------------|------------|------------------------|-----------| | | | | | | | | | |------------|------------|------------------------|-----------| | | | | | | | | | |------------|------------|------------------------|-----------| | | | | | | | | | |------------|------------|------------------------|-----------| | | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------- | | | | Сведения о медицинском наблюдении ребенка | | | | В какой поликлинике наблюдается: ------------------------------------- | | Адрес поликлиники: --------------------------------------------------- | | Регистратура, тел.: -------------------------------------------------- | | Ф.И.О. заведующего детским отделением -------------------------------- | | ----------------------------------, раб. тел. ------------------------ | | | | | | Ф.И.О. участкового врача-педиатра | | -------------------------, раб. тел. ------------- Дом. тел. --------- | | | | Полис обязательного медицинского страхования N ------------- | | | | Договор/полис добровольного медицинского страхования ----------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | | | Группа крови ------------------ Резус-фактор ------------------------- | | | | Аллергия (указать, на что и в виде чего) ----------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | | | ГРУППА ЗДОРОВЬЯ | | | | ------------------------------------------------------------------ | | | |Возраст (годы) | | | | |----------------------------------| | | | |7 |8 |9 |10 | | | |-----------------------------|--------|-------|--------|--------| | | |Группа здоровья | | | | | | | ------------------------------------------------------------------ | | | | ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ | | | | ------------------------------------------------------------------ | | |Возраст (годы) |7 |8 |9 |10 | | | |------------------------------|-------|-------|---------|-------| | | |Масса тела | | | | | | | |------------------------------|-------|-------|---------|-------| | | |Рост | | | | | | | |------------------------------|-------|-------|---------|-------| | | |Физкультурная группа | | | | | | | |------------------------------|-------|-------|---------|-------| | | |Занятия в секции | | | | | | | |------------------------------|-------|-------|---------|-------| | | |Спортивные разряды | | | | | | | ------------------------------------------------------------------ | | | | Пояснения: ----------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | | | ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------- | | | |Возраст/сезон (о - осень, з - зима, в - весна, л - лето) | | | |----------------|----------------------------------------------------------------------------| | | |N |7/о |7/з|7/в |7/л |8/о |8/з|8/в |8/л |9/о|9/з |9/в |9/л |10/о|10/з|10/в|10/л| | | |----------------|----|---|----|----|----|---|----|----|---|----|----|----|----|----|----|----| | | |А. Острые |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 |12 |13 |14 |15 |16 | | | |заболевания без | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |госпитализации | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----------------|----|---|----|----|----|---|----|----|---|----|----|----|----|----|----|----| | | |Б. Острые | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |заболевания с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |госпитализацией | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----------------|----|---|----|----|----|---|----|----|---|----|----|----|----|----|----|----| | | |В. Хроническое | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |заболевание без | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |госпитализации | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----------------|----|---|----|----|----|---|----|----|---|----|----|----|----|----|----|----| | | |Г. Хроническое | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |заболевание с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |госпитализацией | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------- | | | | ОСОБЕННОСТИ | | ТЕЧЕНИЯ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ | | | | ------------------------------------------------------------------ | | |N (согласно предыдущей |Диагноз |Характер течения | | | |таблице) | |(1 - легкое, 2 - сред. | | | | | |тяжести, 3 - тяжелое) | | | |---------------------------|-----------|------------------------| | | |1 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | | | |---------------------------|-----------|------------------------| | | |2 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | | | |---------------------------|-----------|------------------------| | | |3 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | | | |---------------------------|-----------|------------------------| | | |4 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | | | |---------------------------|-----------|------------------------| | | |5 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | | | |---------------------------|-----------|------------------------| | | |6 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | | | |---------------------------|-----------|------------------------| | | |7 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | | | |---------------------------|-----------|------------------------| | | |8 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | | | |---------------------------|-----------|------------------------| | | |9 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | | | |---------------------------|-----------|------------------------| | | |10 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | | | |---------------------------|-----------|------------------------| | | |11 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | | | |---------------------------|-----------|------------------------| | | |12 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | | | |---------------------------|-----------|------------------------| | | |13 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | | | |---------------------------|-----------|------------------------| | | |14 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | | | |---------------------------|-----------|------------------------| | | |15 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | | | |---------------------------|-----------|------------------------| | | |16 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | | | ------------------------------------------------------------------ | | | | Пояснения: | | | | ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ | | (ИТОГИ ВРАЧЕБНЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ В ШКОЛЕ) | | | | -------------------------------------------------------------------------------------------------- | | | |Возраст/сезон (о - осень, з - зима, в - весна, л - лето) | | | |--------------------|---------------------------------------------------------------------------| | | |N |7/о|7/з |7/в|7/л |8/о|8/з |8/в|8/л |9/о|9/з |9/в|9/л |10/о |10/з|10/в |10/л| | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | | |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 |12 |13 |14 |15 |16 | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Количество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |симптомов, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |относящихся к | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |1-й группе здоровья | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Количество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |симптомов, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |относящихся к | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |2-й группе здоровья | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Количество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |симптомов, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |относящихся к | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |3-й группе здоровья | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Количество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |симптомов, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |относящихся к | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |4-й группе здоровья | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Количество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |симптомов, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |относящихся к | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |5-й группе здоровья | | | | | | | | | | | | | | | | | | | -------------------------------------------------------------------------------------------------- | | | | Пояснения: ---------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | | | МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ | | | | МОНИТОРИНГ | | МЕДИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ | | | | -------------------------------------------------------------------------------------------------- | | | |Возраст/сезон (о - осень, з - зима, в - весна, л - лето) | | | |--------------------|---------------------------------------------------------------------------| | | |N |7/о|7/з |7/в|7/л |8/о|8/з |8/в|8/л |9/о|9/з |9/в|9/л |10/о |10/з|10/в |10/л| | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | | |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 |12 |13 |14 |15 |16 | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Наличие | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |конституциональной | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |симптоматики | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |(%) по данным | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |системы "Москва" | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Наличие позитивной | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |симптоматики | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |(%) по данным | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |системы "Москва" | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Наличие негативной | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |симптоматики | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |(%) по данным | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |системы "Москва" | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Коэффициент | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |удовлетворительности| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |состояния по | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |данным системы | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |"Москва" | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Коэффициент риска | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |заболеваемости | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |по данным | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |системы "Москва" | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Динамика | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |психологического | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |состояния | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |ребенка по данным | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |рисуночных тестов | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Динамика | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |физиологического | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |состояния | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |ребенка по данным | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |саногенетического | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |мониторинга | | | | | | | | | | | | | | | | | | | -------------------------------------------------------------------------------------------------- | | | | Пояснения: ---------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | | | ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ | | ПО СРЕДНЕМУ БАЛЛУ УСПЕВАЕМОСТИ | | | | -------------------------------------------------------------------------------------------------- | | | |Возраст/сезон (о - осень, з - зима, в - весна, л - лето) | | | |--------------------|---------------------------------------------------------------------------| | | |N |7/о|7/з |7/в|7/л |8/о|8/з |8/в|8/л |9/о|9/з |9/в|9/л |10/о |10/з|10/в |10/л| | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | | |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 |12 |13 |14 |15 |16 | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Словесность | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Точные дисциплины | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Гуманитарные | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |дисциплины | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Физкультура/труд | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Внеклассная | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |(внепрограммная) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |активность | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Наличие социальных | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |и поведенческих | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |проблем | | | | | | | | | | | | | | | | | | | -------------------------------------------------------------------------------------------------- | | | | Пояснения: ----------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | | | ПОТРЕБНОСТЬ | | В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЯХ | | | | --------------------------------------------------------------------------------------------------- | | | |Возраст/сезон (о - осень, з - зима, в - весна, л - лето) | | | |--------------------|----------------------------------------------------------------------------| | | |N |7/о |7/з|7/в |7/л|8/о |8/з|8/в |8/л|9/о |9/з|9/в |9/л|10/о |10/з|10/в |10/л | | | |--------------------|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|-----|----|-----|-----| | | | |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 |12 |13 |14 |15 |16 | | | |--------------------|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|-----|----|-----|-----| | | |Симптоматическая | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |терапия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|-----|----|-----|-----| | | |Этиологическая | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |терапия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|-----|----|-----|-----| | | |Патогенетическая | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |терапия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|-----|----|-----|-----| | | |Саногенетические | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |мероприятия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|-----|----|-----|-----| | | |Физическая | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |профилактика | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|-----|----|-----|-----| | | |Дополнительные | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |мероприятия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------------------------------------- | | | | Пояснения: | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | | | ВАКЦИНАЦИИ, РЕВАКЦИНАЦИИ | | | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------- | | | |Возраст/сезон (о - осень, з - зима, в - весна, л - лето) | | | |--------------------|-----------------------------------------------------------------------------| | | | |7/о|7/з |7/в|7/л |8/о|8/з |8/в|8/л |9/о|9/з |9/в|9/л |10/о |10/з|10/в |10/л | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|-----|-----|----|-----|-----| | | | |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 |12 |13 |14 |15 |16 | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|-----|-----|----|-----|-----| | | |Плановые | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |мероприятия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|-----|-----|----|-----|-----| | | |Дополнительные | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |мероприятия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------- | | | | Пояснения: ----------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | | | РЕКОМЕНДАЦИИ | | В ОТНОШЕНИИ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ | | | | -------------------------------------------------------------------------------------------------- | | |Специалист или |Возраст/сезон (о - осень, з - зима, в - весна, л - лето) | | | |тип обследования |---------------------------------------------------------------------------| | | | |7/о|7/з |7/в|7/л |8/о|8/з |8/в|8/л |9/о|9/з |9/в|9/л |10/о |10/з|10/в |10/л| | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |N |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 |12 |13 |14 |15 |16 | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Кардиолог | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Гастроэнтеролог | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Гематолог | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Пульмонолог | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |ЛОР | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Психоневролог | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Офтальмолог | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Уролог | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Андролог | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Гинеколог | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Эндокринолог | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Дерматолог | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Ортопед | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Аллерголог | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Центр ВСД | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Функциональная | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |диагностика | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Ультразвуковая | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |диагностика | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------------------|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|---|----|-----|----|-----|----| | | |Рентгенодиагностика | | | | | | | | | | | | | | | | | | | -------------------------------------------------------------------------------------------------- | | | | Пояснения: ----------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | | | ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ | | | | -------------------------------------------------------------------------- | | | |Возраст/полугодие | | | | |--------------------------------------------------------| | | | |7/1 |7/2 |8/1 |8/2 |9/1 |9/2 |10/1 |10/2 | | | |---------------|-----|------|------|------|-----|-------|-------|-------| | | |Соответствие | | | | | | | | | | | |возрасту | | | | | | | | | | | |---------------|-----|------|------|------|-----|-------|-------|-------| | | |Опережение | | | | | | | | | | | |---------------|-----|------|------|------|-----|-------|-------|-------| | | |Отставание | | | | | | | | | | | |---------------|-----|------|------|------|-----|-------|-------|-------| | | |Занятия в | | | | | | | | | | | |секции | | | | | | | | | | | |---------------|-----|------|------|------|-----|-------|-------|-------| | | | | | | | | | | | | | | -------------------------------------------------------------------------- | | | | Пояснения: ----------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | | | ЗАКЛЮЧЕНИЕ | | | | ----------------------------------------------------------------- | | |Возраст (годы) |7 |8 |9 |10 | | | |-----------------------------|-------|------|--------|---------| | | |Инфекционные заболевания | | | | | | | |-----------------------------|-------|------|--------|---------| | | |Соматические | | | | | | | |-----------------------------|-------|------|--------|---------| | | |Хирургические | | | | | | | |-----------------------------|-------|------|--------|---------| | | |Заболевания глаз | | | | | | | |-----------------------------|-------|------|--------|---------| | | |Заболевания ЛОР-органов | | | | | | | |-----------------------------|-------|------|--------|---------| | | |Др. заболевания | | | | | | | |-----------------------------|-------|------|--------|---------| | | |Травмы | | | | | | | |-----------------------------|-------|------|--------|---------| | | |Первичная профилактика групп | | | | | | | |риска | | | | | | | |-----------------------------|-------|------|--------|---------| | | |Закаливание | | | | | | | |-----------------------------|-------|------|--------|---------| | | |Наличие несвоевременной | | | | | | | |вакцинации | | | | | | | |-----------------------------|-------|------|--------|---------| | | |Наблюдается ли по форме 30 | | | | | | | |-----------------------------|-------|------|--------|---------| | | |Зубная формула | | | | | | | |-----------------------------|-------|------|--------|---------| | | |Вредные привычки: нет, да | | | | | | | |-----------------------------|-------|------|--------|---------| | | |Отклонения в психическом | | | | | | | |здоровье: нет, да | | | | | | | |-----------------------------|-------|------|--------|---------| | | |Половое развитие мальчика | | |V P L |V P L | | | |(в промежутках между буквами | | |Ax F |Ax F | | | |вписать цифру) | | | | | | | |-----------------------------|-------|------|--------|---------| | | |Половое развитие девочки | | |Ma P |Ma P | | | |(в промежутках между буквами | | |Ax Me |Ax Me | | | |вписать цифру) | | | | | | | |-----------------------------|-------|------|--------|---------| | | |Физкультурная группа: | | | | | | | |1 - основная; | | | | | | | |2 - подготовительная; | | | | | | | |3 - специальная | | | | | | | |-----------------------------|-------|------|--------|---------| | | |Группа здоровья | | | | | | | ----------------------------------------------------------------- | | | | Пояснения: ------------------------------------------------------- | | ------------------------------------------------------------------ | | ------------------------------------------------------------------ | | ------------------------------------------------------------------ | | ------------------------------------------------------------------ | | ------------------------------------------------------------------ | --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------- | ЗАКЛЮЧЕНИЕ | | | | 7 ЛЕТ | | | | На 7 году жизни перенес: инфекционные заболевания - нет, да (указать, какие | | и сколько раз) -----------------------------------------------------------, | | соматические - нет, да (указать, какие) ----------------------------------, | | хирургические - нет, да (указать, какие) ---------------------------------, | | заболевания глаз - нет, да (указать, какие) ------------------------------, | | заболевания ЛОР-органов (указать, какие) ---------------------------------, | | др. заболевания (указать, какие) ------------------------------------------ | | Травмы - нет, да (указать, какие) ----------------------------------------- | | Была ли по поводу перечисленных заболеваний госпитализация - нет, да | | (указать, по поводу какого заболевания) ----------------------------------- | | Частота плановых диспансерных осмотров на 7 году жизни: | | педиатром ----------, невропатологом -------------, окулистом ------------, | | ЛОР-врачом ----------, стоматологом --------- и др. специалистами (указать, | | какие) -------------------------------------------------------------------- | | Проводилась ли на 7 году жизни первичная профилактика групп риска - нет, да | | (указать характер профилактических мероприятий) --------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | Закаливание - нет, да (указать форму закаливания) ------------------------- | | Наблюдается ли по форме 30 - нет, да (указать нозологическую форму | | заболевания, частоту обострений и характер вторичной профилактики | | обострений) --------------------------------------------------------------- | | Снят с учета по форме 30 (указать дату) ---------- | | Проведена ли: | | ревакцинация против кори, краснухи, эпид. паротита: да (дата) --------, нет | | (указать причину отвода) -------------------------------------------------- | | Физическое развитие: вес ---------, рост --------- | | Нервно-психическое развитие соответствует возрасту - да, нет (указать, по | | каким параметрам отстает и на какой эпикризный срок) ---------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | Отклонения в психическом здоровье - нет, есть (в виде чего) --------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная | | (подчеркнуть). | | Группа здоровья (указать) --------------- | | | | Результаты комплексного профилактического осмотра | | в соответствии с рекомендациями (см. приложение) | | | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | | | Заключение участкового врача | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | | | Заключение психолога | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | | | Заключение педагога (социального работника) | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | | | План профилактических (лечебных) мероприятий на 8 год жизни: | | 1. ------------------------------------------------------------------------ | | 2. ------------------------------------------------------------------------ | | 3. ------------------------------------------------------------------------ | | 4. ------------------------------------------------------------------------ | | 5. ------------------------------------------------------------------------ | | 6. ------------------------------------------------------------------------ | | 7. ------------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------- | ЗАКЛЮЧЕНИЕ | | | | 8 ЛЕТ | | | | На 8 году жизни перенес: инфекционные заболевания - нет, да (указать, какие | | и сколько раз) -----------------------------------------------------------, | | соматические - нет, да (указать, какие) ----------------------------------, | | хирургические - нет, да (указать, какие) ---------------------------------, | | заболевания глаз - нет, да (указать, какие) ------------------------------, | | заболевания ЛОР-органов (указать, какие) ---------------------------------, | | др. заболевания (указать, какие) ------------------------------------------ | | Травмы - нет, да (указать, какие) ----------------------------------------- | | Была ли по поводу перечисленных заболеваний госпитализация - нет, да | | (указать, по поводу какого заболевания) ----------------------------------- | | Частота плановых диспансерных осмотров на 8 году жизни: | | педиатром ----------, невропатологом -------------, окулистом ------------, | | ЛОР-врачом ----------, стоматологом --------- и др. специалистами (указать, | | какие) -------------------------------------------------------------------- | | Проводилась ли на 8 году жизни первичная профилактика групп риска - нет, да | | (указать характер профилактических мероприятий) --------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | Закаливание - нет, да (указать форму закаливания) ------------------------- | | Наблюдается ли по форме 30 - нет, да (указать нозологическую форму | | заболевания, частоту обострений и характер вторичной профилактики | | обострений) --------------------------------------------------------------- | | Снят с учета по форме 30 (указать дату) ---------- | | Проведена ли: | | ревакцинация против туберкулеза : да, не (указать причину отвода) --------- | | --------------------------------------------------------------------------, | | вторая ревакцинация против дифтерии и столбняка: да, нет (указать причину | | отвода) ------------------------------------------------------------------- | | Зубная формула ------------------------------------------------------------ | | Вредные привычки: нет, да (указать, в виде чего) -------------------------- | | Отклонение в психическом здоровье - нет, да (в виде чего)------------------ | | --------------------------------------------------------------------------- | | Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная | | (подчеркнуть). | | Группа здоровья (указать) --------------- | | | | Результаты комплексного профилактического осмотра | | в соответствии с рекомендациями (см. приложение) | | | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | | | Заключение участкового врача | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | | | Заключение психолога | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | | | Заключение педагога (социального работника) | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | | | План профилактических (лечебных) мероприятий на 9 год жизни: | | 1. ------------------------------------------------------------------------ | | 2. ------------------------------------------------------------------------ | | 3. ------------------------------------------------------------------------ | | 4. ------------------------------------------------------------------------ | | 5. ------------------------------------------------------------------------ | | 6. ------------------------------------------------------------------------ | | 7. ------------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------- | ЗАКЛЮЧЕНИЕ | | | | 9 ЛЕТ | | | | На 9 году жизни перенес: инфекционные заболевания - нет, да (указать, какие | | и сколько раз) -----------------------------------------------------------, | | соматические - нет, да (указать, какие) ----------------------------------, | | хирургические - нет, да (указать, какие) ---------------------------------, | | заболевания глаз - нет, да (указать, какие) ------------------------------, | | заболевания ЛОР-органов (указать, какие) ---------------------------------, | | др. заболевания (указать, какие) ------------------------------------------ | | Травмы - нет, да (указать, какие) ----------------------------------------- | | Была ли по поводу перечисленных заболеваний госпитализация - нет, да | | (указать, по поводу какого заболевания) ----------------------------------- | | Частота плановых диспансерных осмотров на 9 году жизни: | | педиатром ----------, невропатологом -------------, окулистом ------------, | | ЛОР-врачом ----------, стоматологом --------- и др. специалистами (указать, | | какие) -------------------------------------------------------------------- | | Проводилась ли на 9 году жизни первичная профилактика групп риска - нет, да | | (указать характер профилактических мероприятий) --------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | Закаливание - нет, да (указать форму закаливания) ------------------------- | | Наблюдается ли по форме 30 - нет, да (указать нозологическую форму | | заболевания, частоту обострений и характер вторичной профилактики | | обострений) --------------------------------------------------------------- | | Снят с учета по форме 30 (указать дату) ---------- | | Против каких инфекционных заболеваний проведена вакцинация (ревакцинация) | | (указать) ----------------------------------------------------------------- | | Причина несвоевременной вакцинации (ревакцинации) ------------------------- | | Физическое развитие: вес ---------, рост --------- | | Зубная формула ---------------------------- | | Вредные привычки: нет, да (указать, в виде чего) -------------------------- | | Отклонения в психическом здоровье: нет, да (в виде чего) ------------------ | | --------------------------------------------------------------------------- | | Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная | | (подчеркнуть). | | Группа здоровья (указать) --------------- | | | | Результаты комплексного профилактического осмотра | | в соответствии с рекомендациями (см. приложение) | | | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | | | Заключение участкового врача | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | | | Заключение психолога | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | | | Заключение педагога (социального работника) | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | --------------------------------------------------------------------------- | | | | План профилактических (лечебных) мероприятий на 10 год жизни: | | 1. ------------------------------------------------------------------------ | | 2. ------------------------------------------------------------------------ | | 3. ------------------------------------------------------------------------ | | 4. ------------------------------------------------------------------------ | | 5. ------------------------------------------------------------------------ | | 6. ------------------------------------------------------------------------ | | 7. ------------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ЗАКЛЮЧЕНИЕ | | | | 10 ЛЕТ | | | | На 10 году жизни перенес: инфекционные заболевания - нет, да (указать, | | какие и сколько раз) -----------------------------------------------------, | | соматические - нет, да (указать, какие) ----------------------------------, | | хирургические - нет, да (указать, какие) ---------------------------------, | | заболевания глаз - нет, да (указать, какие) ------------------------------, | | заболевания ЛОР-органов (указать, какие) ---------------------------------- | | Травмы - нет, да (указать, какие) ----------------------------------------- | | Была ли по поводу перечисленных заболеваний госпитализация - нет, да | | (указать, по поводу какого заболевания) ----------------------------------- | | Частота плановых диспансерных осмотров на 10 году жизни: | | педиатром ----------, невропатологом -------------, окулистом ------------, | | ЛОР-врачом ----------, стоматологом --------- и др. специалистами (указать, | | какие) -------------------------------------------------------------------- | | Проводилась ли на 10 году жизни первичная профилактика групп риска - нет, | | да (указать характер профилактических мероприятий) ------------------------ | | ---------------------------------------------------------------------- | | Закаливание - нет, да (указать форму закаливания) ------------------------- | | Наблюдается ли по форме 30 - нет, да (указать нозологическую форму | | заболевания, частоту обострений и характер вторичной профилактики | | обострений) --------------------------------------------------------------- | | Снят с учета по форме 30 (указать дату) ---------- | | Против каких инфекционных заболеваний проведена вакцинация (ревакцинация) | | (указать) ----------------------------------------------------------------- | | Причина несвоевременной вакцинации (ревакцинации) ------------------------- | | Физическое развитие: вес ---------, рост --------- | | Зубная формула ----------------------------------- | | Вредные привычки: нет, да (указать, в виде чего) -------------------------- | | Отклонения в психическом здоровье: нет, да (в виде чего) ------------------ | | Половое развитие (формула стандартов полового развития - в промежутках | | между буквами вписать цифру, обозначающую степень развития того или иного | | признака): для девочек - Ma P Ax Me; для мальчиков - V P L Ax F. | | Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная | | (подчеркнуть). | | Группа здоровья (указать) --------------- | | | | Результаты комплексного профилактического осмотра | | в соответствии с рекомендациями (см. приложение) | | | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | | | Заключение участкового врача | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | | | Заключение психолога | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | | | Заключение педагога (социального работника) | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | ---------------------------------------------------------------------- | | | | План профилактических (лечебных) мероприятий на 11 год жизни: | | 1. ------------------------------------------------------------------------ | | 2. ------------------------------------------------------------------------ | | 3. ------------------------------------------------------------------------ | | 4. ------------------------------------------------------------------------ | | 5. ------------------------------------------------------------------------ | | 6. ------------------------------------------------------------------------ | | 7. ------------------------------------------------------------------------ | | | | -------------------- | | | Фотография | | | |ребенка в возрасте| | | | 11 лет | | | | | | | | | | | | | | | -------------------- | | | | Сведения о медицинском наблюдении ребенка | | | | В какой поликлинике наблюдается: ------------------------------------------ | | Адрес поликлиники: -------------------------------------------------------- | | Регистратура, тел.: ------------------------------------------------------- | | Ф.И.О. заведующего детским отделением ------------------------------------- | | ------------------------------, раб. тел. --------------------------------- | | Ф.И.О. участкового врача-педиатра ----------------------------------------- | | ----------------, раб. тел. ------------------, дом. тел. ----------------- | | Полис обязательного медицинского страхования N ---------------------------- | | Договор/полис добровольного медицинского страхования ---------------------- | | | | ------------------------------------------------------------------ | | | |Возраст (годы) | | | | |-------------------------------------| | | | |11 |12 |13 |14 | | | |--------------------------|----------|---------|-------|--------| | | |Группа здоровья | | | | | | | ------------------------------------------------------------------ | |