| |
| ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ |
| |
| ------------------------------------------------------------------ |
| |Возраст (годы) |11 |12 |13 |14 | |
| |--------------------------|----------|---------|-------|--------| |
| |Масса тела | | | | | |
| |--------------------------|----------|---------|-------|--------| |
| |Рост | | | | | |
| |--------------------------|----------|---------|-------|--------| |
| |Физкультурная группа | | | | | |
| |--------------------------|----------|---------|-------|--------| |
| |Занятия в секции | | | | | |
| |--------------------------|----------|---------|-------|--------| |
| |Спортивные разряды | | | | | |
| ------------------------------------------------------------------ |
| |
| ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ |
| |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| | |Возраст/сезон (о - осень, з - зима, в - весна, л - лето) | |
| |-----------------|-----------------------------------------------------------------------------------------| |
| |N |11/о |11/з|11/в |11/л|12/о |12/з |12/в|12/л |13/о |13/з|13/в |13/л|14/о |14/з |14/в|14/л | |
| |-----------------|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----| |
| | |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 |12 |13 |14 |15 |16 | |
| |-----------------|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----| |
| |А. Острые | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |заболевания без | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |госпитализации | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |-----------------|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----| |
| |Б. Острые | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |заболевания с | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |госпитализацией | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |-----------------|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----| |
| |В. Хроническое | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |заболевание без | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |госпитализации | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |-----------------|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----| |
| |Г. Хроническое | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |заболевание с | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |госпитализацией | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
| ОСОБЕННОСТИ |
| ТЕЧЕНИЯ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ |
| |
| ----------------------------------------------------------------- |
| |N (согласно предыдущей |Диагноз |Характер течения | |
| |таблице) | |(1 - легкое, 2 - сред.| |
| | | |тяжести, 3 - тяжелое)| |
| |----------------------------|-----------|----------------------| |
| |1 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | |
| |----------------------------|-----------|----------------------| |
| |2 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | |
| |----------------------------|-----------|----------------------| |
| |3 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | |
| |----------------------------|-----------|----------------------| |
| |4 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | |
| |----------------------------|-----------|----------------------| |
| |5 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | |
| |----------------------------|-----------|----------------------| |
| |6 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | |
| |----------------------------|-----------|----------------------| |
| |7 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | |
| |----------------------------|-----------|----------------------| |
| |8 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | |
| |----------------------------|-----------|----------------------| |
| |9 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | |
| |----------------------------|-----------|----------------------| |
| |10 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | |
| |----------------------------|-----------|----------------------| |
| |11 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | |
| |----------------------------|-----------|----------------------| |
| |12 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | |
| |----------------------------|-----------|----------------------| |
| |13 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | |
| |----------------------------|-----------|----------------------| |
| |14 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | |
| |----------------------------|-----------|----------------------| |
| |15 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | |
| |----------------------------|-----------|----------------------| |
| |16 (А, Б, В, Г - обвести) | |1, 2, 3 - обвести | |
| ----------------------------------------------------------------- |
| |
| ДИСПАНСЕРНАЯ ГРУППА |
| |
| ----------------------------------------------------------------- |
| |Возраст (годы) |11 |12 |13 |14 | |
| |-----------------------|----------|----------|---------|-------| |
| |Диспансерная группа | | | | | |
| |(да, нет) какая? | | | | | |
| ----------------------------------------------------------------- |
| |
| Оценка социального статуса |
| |
| Другие дети в семье: |
| Имя ----------------------------------------------, возраст --------------- |
| (укажите фамилию, если она другая) (полных лет) |
| Имя ----------------------------------------------, возраст --------------- |
| (укажите фамилию, если она другая) (полных лет) |
| Имя ----------------------------------------------, возраст --------------- |
| (укажите фамилию, если она другая) (полных лет) |
| Имя ----------------------------------------------, возраст --------------- |
| (укажите фамилию, если она другая) (полных лет) |
| Имя ----------------------------------------------, возраст --------------- |
| (укажите фамилию, если она другая) (полных лет) |
| Имя ----------------------------------------------, возраст --------------- |
| (укажите фамилию, если она другая) (полных лет) |
| |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| |
| Жилищные условия семьи: |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| (отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие и т.п.) |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| |
| Условия жизни ребенка |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| (отдельная комната, уголок в общей комнате, |
| свой письменный стол, |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| отдельное спальное место, общая кровать с кем-то из детей и т.п.) |
| |
| Материальное положение семьи ---------------------------------------------- |
| (если считаете возможным, укажите |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| доход вашей семьи - крайне низкий, ниже среднего, средний, |
| достаточно высокий и т.п.) |
| Особенности школьного возраста: ------------------------------------------; |
| - с какого возраста пошел в школу ----------------------------------------; |
| - характеристика школы ---------------------------------------------------; |
| (обычная, с усложненной программой, |
| специальная, речевая и т.п.) |
| --------------------------------------------------------------------------; |
| - особенности адаптации к школе ------------------------------------------ |
| (усвоение программы, взаимоотношения со |
| сверстниками и т.п.) |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------; |
| - болезни ----------------------------------------------------------------- |
| (ОРВИ, дискинезии, головные боли и др.) |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------; |
| - когда начались проблемы и с чем они связаны ----------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------; |
| - уровень успеваемости в школе на сегодняшний день ------------------------ |
| (хорошая, |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| средняя, низкая) |
| --------------------------------------------------------------------------; |
| - дублировал ли обучение -------------------------------------------------- |
| (указать класс и причину) |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------; |
| - любимые школьные предметы (перечислить) --------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------; |
| - нелюбимые школьные предметы (перечислить) ------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------; |
| - любые занятия дома ------------------------------------------------------ |
| (чтение, телевизор, конструирование, рукоделие, игры |
| настольные, рисование, куклы, компьютер и т.д.) |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------; |
| - отношение с учителями --------------------------------------------------- |
| (равнодушие, конфликты, взаимопонимание, |
| агрессия и т.д.) |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------; |
| - отношение с друзьями ---------------------------------------------------- |
| (сколько друзей, как часто они меняются и т.д.) |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------; |
| - отношение к оценкам ----------------------------------------------------- |
| (безразличие, спокойная заинтересованность, |
| сильно переживает) |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------; |
| - обучается ли в каком-либо специальном классе (да, нет) ------------------ |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------; |
| - специализация ----------------------------------------------------------- |
| |
| МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ |
| |
| МОНИТОРИНГ |
| МЕДИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ |
| |
| ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| | |Возраст/сезон (о - осень, з - зима, в - весна, л - лето) | |
| |--------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------| |
| |N |11/о |11/з|11/в |11/л |12/о|12/з |12/в|12/л |13/о |13/з|13/в |13/л |14/о|14/з |14/в|14/л | |
| |--------------------|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----| |
| | |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 |12 |13 |14 |15 |16 | |
| |--------------------|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----| |
| |Наличие | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |конституциональной | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |симптоматики (%) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |по данным системы | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |"Москва" | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |--------------------|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----| |
| |Наличие позитивной | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |симптоматики (%) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |по данным системы | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |"Москва" | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |--------------------|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----| |
| |Наличие негативной | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |симптоматики (%) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |по данным системы | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |"Москва" | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |--------------------|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----| |
| |Коэффициент | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |удовлетворительности| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |состояния по | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |данным системы | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |"Москва" | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |--------------------|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----| |
| |Коэффициент риска | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |заболеваемости по | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |данным системы | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |"Москва" | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |--------------------|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----| |
| |Динамика | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |психологического | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |состояния ребенка | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |по данным | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |рисуночных тестов | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |--------------------|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----| |
| |Динамика | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |физиологического | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |состояния ребенка | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |по данным | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |саногенетического | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |мониторинга | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Пояснения: ----------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| |
| ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ |
| ПО СРЕДНЕМУ БАЛЛУ УСПЕВАЕМОСТИ |
| |
| ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| | |Возраст/сезон (о - осень, з - зима, в - весна, л - лето) | |
| |--------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------| |
| |N |11/о |11/з |11/в|11/л |12/о|12/з |12/в |12/л|13/о |13/з |13/в|13/л |14/о|14/з |14/в |14/л| |
| |--------------------|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----| |
| | |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 |12 |13 |14 |15 |16 | |
| |--------------------|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----| |
| |Словесность | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |--------------------|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----| |
| |Точные дисциплины | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |--------------------|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----| |
| |Гуманитарные | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |дисциплины | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |--------------------|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----| |
| |Физкультура/труд | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |--------------------|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----| |
| |Внеклассная | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |(внепрограммная) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |активность | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |--------------------|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----| |
| |Наличие социальных и| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |поведенческих | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |проблем | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Пояснения: ----------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| |
| ПОТРЕБНОСТЬ |
| В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЯХ |
| |
| ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| | |Возраст/сезон (о - осень, з - зима, в - весна, л - лето) | |
| |--------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------| |
| |N |11/о |11/з|11/в |11/л |12/о|12/з |12/в |12/л|13/о |13/з|13/в |13/л |14/о|14/з |14/в |14/л| |
| |--------------------|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----| |
| | |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 |12 |13 |14 |15 |16 | |
| |--------------------|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----| |
| |Симптоматическая | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |терапия | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |--------------------|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----| |
| |Этиологическая | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |терапия | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |--------------------|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----| |
| |Патогенетическая | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |терапия | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |--------------------|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----| |
| |Саногенетические | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |мероприятия | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |--------------------|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----| |
| |Физическая | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |профилактика | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |--------------------|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----|-----|----|-----|-----|----|-----|-----|----| |
| |Дополнительные | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |мероприятия | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Пояснения: ----------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| |
| 11 ЛЕТ |
| |
| На 11 году жизни перенес: инфекционные заболевания - нет, да (указать, |
| какие и сколько раз) -----------------------------------------------------, |
| соматические - нет, да (указать, какие) ----------------------------------, |
| хирургические - нет, да (указать, какие) ---------------------------------, |
| заболевания глаз - нет, да (указать, какие) ------------------------------, |
| заболевания ЛОР-органов (указать, какие) ---------------------------------, |
| др. заболевания (указать, какие) ------------------------------------------ |
| Травмы - нет, да (указать, какие) ----------------------------------------- |
| Была ли по поводу перечисленных заболеваний госпитализация - нет, да |
| (указать, по поводу какого заболевания) ----------------------------------- |
| Частота плановых диспансерных осмотров на 11 году жизни: |
| педиатром ----------, невропатологом -------------, окулистом ------------, |
| ЛОР-врачом ----------, стоматологом --------- и др. специалистами (указать, |
| какие) -------------------------------------------------------------------- |
| Проводилась ли на 11 году жизни первичная профилактика групп риска - нет, |
| да (указать характер профилактических мероприятий) ------------------------ |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| Закаливание - нет, да (указать форму закаливания) ------------------------- |
| Наблюдается ли по форме 30 - нет, да (указать нозологическую форму |
| заболевания, частоту обострений и характер вторичной профилактики |
| обострений) --------------------------------------------------------------- |
| Снят с учета по форме 30 (указать дату) ---------- |
| Против каких инфекционных заболеваний проведена вакцинация (ревакцинация) |
| (указать) ----------------------------------------------------------------- |
| Причина несвоевременной вакцинации (ревакцинации) ------------------------- |
| Физическое развитие: вес ---------, рост --------- |
| Зубная формула ----------------------------------- |
| Вредные привычки: нет, да (указать, в виде чего) -------------------------- |
| Отклонения в психическом здоровье: нет, да (в виде чего) ------------------ |
| Половое развитие (формула стандартов полового развития - в промежутках |
| между буквами вписать цифру, обозначающую степень развития того или иного |
| признака): для девочек - Ma P Ax Me; для мальчиков - V P L Ax F. |
| Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная |
| (подчеркнуть). |
| Группа здоровья (указать) --------------- |
| |
| Результаты комплексного профилактического осмотра |
| в соответствии с рекомендациями (см. приложение) |
| |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение участкового врача |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение психолога |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение педагога (социального работника) |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------- |
| |
| План профилактических (лечебных) мероприятий на 12 год жизни: |
| 1. ------------------------------------------------------------------------ |
| 2. ------------------------------------------------------------------------ |
| 3. ------------------------------------------------------------------------ |
| 4. ------------------------------------------------------------------------ |
| 5. ------------------------------------------------------------------------ |
| 6. ------------------------------------------------------------------------ |
| 7. ------------------------------------------------------------------------ |
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| |
| 12 ЛЕТ |
| |
| На 12 году жизни перенес: инфекционные заболевания - нет, да (указать, |
| какие и сколько раз) -----------------------------------------------------, |
| соматические - нет, да (указать, какие) ----------------------------------, |
| хирургические - нет, да (указать, какие) ---------------------------------, |
| заболевания глаз - нет, да (указать, какие) ------------------------------, |
| заболевания ЛОР-органов (указать, какие) ---------------------------------, |
| др. заболевания (указать, какие) ------------------------------------------ |
| Травмы - нет, да (указать, какие) ----------------------------------------- |
| Была ли по поводу перечисленных заболеваний госпитализация - нет, да |
| (указать, по поводу какого заболевания) ----------------------------------- |
| Частота плановых диспансерных осмотров на 12 году жизни: |
| педиатром ----------, невропатологом -------------, окулистом ------------, |
| ЛОР-врачом ----------, стоматологом --------- и др. специалистами (указать, |
| какие) -------------------------------------------------------------------- |
| Проводилась ли на 12 году жизни первичная профилактика групп риска - нет, |
| да (указать характер профилактических мероприятий) ------------------------ |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Закаливание - нет, да (указать форму закаливания) ------------------------- |
| Наблюдается ли по форме 30 - нет, да (указать нозологическую форму |
| заболевания, частоту обострений и характер вторичной профилактики |
| обострений) --------------------------------------------------------------- |
| Снят с учета по форме 30 (указать дату) ---------- |
| Против каких инфекционных заболеваний проведена вакцинация (ревакцинация) |
| (указать) ----------------------------------------------------------------- |
| Причина несвоевременной вакцинации (ревакцинации) ------------------------- |
| Физическое развитие: вес ---------, рост --------- |
| Зубная формула ----------------------------------- |
| Вредные привычки: нет, да (указать, в виде чего) -------------------------- |
| Отклонения в психическом здоровье: нет, да (в виде чего) ------------------ |
| Половое развитие (формула стандартов полового развития - в промежутках |
| между буквами вписать цифру, обозначающую степень развития того или иного |
| признака): для девочек - Ma P Ax Me; для мальчиков - V P L Ax F. |
| Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная |
| (подчеркнуть). |
| Группа здоровья (указать) --------------- |
| |
| Результаты комплексного профилактического осмотра |
| в соответствии с рекомендациями (см. приложение) |
| |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение участкового врача |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение психолога |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение педагога (социального работника) |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| План профилактических (лечебных) мероприятий на 13 год жизни: |
| 1. ------------------------------------------------------------------------ |
| 2. ------------------------------------------------------------------------ |
| 3. ------------------------------------------------------------------------ |
| 4. ------------------------------------------------------------------------ |
| 5. ------------------------------------------------------------------------ |
| 6. ------------------------------------------------------------------------ |
| 7. ------------------------------------------------------------------------ |
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| |
| 13 ЛЕТ |
| |
| На 13 году жизни перенес: инфекционные заболевания - нет, да (указать, |
| какие и сколько раз) -----------------------------------------------------, |
| соматические - нет, да (указать, какие) ----------------------------------, |
| хирургические - нет, да (указать, какие) ---------------------------------, |
| заболевания глаз - нет, да (указать, какие) ------------------------------, |
| заболевания ЛОР-органов (указать, какие) ---------------------------------, |
| др. заболевания (указать, какие) ------------------------------------------ |
| Травмы - нет, да (указать, какие) ----------------------------------------- |
| Была ли по поводу перечисленных заболеваний госпитализация - нет, да |
| (указать, по поводу какого заболевания) ----------------------------------- |
| Частота плановых диспансерных осмотров на 13 году жизни: |
| педиатром ----------, невропатологом -------------, окулистом ------------, |
| ЛОР-врачом ----------, стоматологом --------- и др. специалистами (указать, |
| какие) -------------------------------------------------------------------- |
| Проводилась ли на 13 году жизни первичная профилактика групп риска - нет, |
| да (указать характер профилактических мероприятий) ------------------------ |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Закаливание - нет, да (указать форму закаливания) ------------------------- |
| Наблюдается ли по форме 30 - нет, да (указать нозологическую форму |
| заболевания, частоту обострений и характер вторичной профилактики |
| обострений) --------------------------------------------------------------- |
| Снят с учета по форме 30 (указать дату) ---------- |
| Против каких инфекционных заболеваний проведена вакцинация (ревакцинация) |
| (указать) ----------------------------------------------------------------- |
| Причина несвоевременной вакцинации (ревакцинации) ------------------------- |
| Физическое развитие: вес ---------, рост --------- |
| Зубная формула ----------------------------------- |
| Вредные привычки: нет, да (указать, в виде чего) -------------------------- |
| Отклонения в психическом здоровье: нет, да (в виде чего) ------------------ |
| Половое развитие (формула стандартов полового развития - в промежутках |
| между буквами вписать цифру, обозначающую степень развития того или иного |
| признака: для девочек - Ma P Ax Me; для мальчиков - V P L Ax F. |
| Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная |
| (подчеркнуть). |
| Группа здоровья (указать) --------------- |
| |
| Результаты комплексного профилактического осмотра |
| в соответствии с рекомендациями (см. приложение) |
| |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение участкового врача |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение психолога |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение педагога (социального работника) |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| План профилактических (лечебных) мероприятий на 14 год жизни: |
| 1. ------------------------------------------------------------------------ |
| 2. ------------------------------------------------------------------------ |
| 3. ------------------------------------------------------------------------ |
| 4. ------------------------------------------------------------------------ |
| 5. ------------------------------------------------------------------------ |
| 6. ------------------------------------------------------------------------ |
| 7. ------------------------------------------------------------------------ |
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| |
| 14 ЛЕТ |
| |
| На 14 году жизни перенес: инфекционные заболевания - нет, да (указать, |
| какие и сколько раз) -----------------------------------------------------, |
| соматические - нет, да (указать, какие) ----------------------------------, |
| хирургические - нет, да (указать, какие) ---------------------------------, |
| заболевания глаз - нет, да (указать, какие) ------------------------------, |
| заболевания ЛОР-органов (указать, какие) ---------------------------------, |
| др. заболевания (указать, какие) ------------------------------------------ |
| Травмы - нет, да (указать, какие) ----------------------------------------- |
| Была ли по поводу перечисленных заболеваний госпитализация - нет, да |
| (указать, по поводу какого заболевания) ----------------------------------- |
| Частота плановых диспансерных осмотров на 14 году жизни: |
| педиатром ----------, невропатологом -------------, окулистом ------------, |
| ЛОР-врачом ----------, стоматологом --------- и др. специалистами (указать, |
| какие) -------------------------------------------------------------------- |
| Проводилась ли на 14 году жизни первичная профилактика групп риска - нет, |
| да (указать характер профилактических мероприятий) ------------------------ |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Закаливание - нет, да (указать форму закаливания) ------------------------- |
| Наблюдается ли по форме 30 - нет, да (указать нозологическую форму |
| заболевания, частоту обострений и характер вторичной профилактики |
| обострений) --------------------------------------------------------------- |
| Проведена ли: |
| вакцинация против краснухи (девочки): да, нет (указать причину отвода) ---- |
| --------------------------------------------------------------------------; |
| вакцинация против вирусного гепатита B (ранее не привитые): да, нет |
| (указать причину отвода) -------------------------------------------------- |
| Физическое развитие: вес ---------, рост --------- |
| Зубная формула ----------------------------------- |
| Вредные привычки: нет, да (указать, в виде чего) -------------------------- |
| Отклонения в психическом здоровье: нет, да (в виде чего) ------------------ |
| Половое развитие (формула стандартов полового развития - в промежутках |
| между буквами вписать цифру, обозначающую степень развития того или иного |
| признака): для девочек - Ma P Ax Me; для мальчиков - V P L Ax F. |
| Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная |
| (подчеркнуть). |
| Группа здоровья (указать) --------------- |
| |
| Результаты комплексного профилактического осмотра |
| в соответствии с рекомендациями (см. приложение) |
| |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение участкового врача |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение психолога |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение педагога (социального работника) |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| План профилактических (лечебных) мероприятий на 15 год жизни: |
| 1. ------------------------------------------------------------------------ |
| 2. ------------------------------------------------------------------------ |
| 3. ------------------------------------------------------------------------ |
| 4. ------------------------------------------------------------------------ |
| 5. ------------------------------------------------------------------------ |
| 6. ------------------------------------------------------------------------ |
| 7. ------------------------------------------------------------------------ |
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| |
| 15 ЛЕТ |
| |
| На 15 году жизни перенес: инфекционные заболевания - нет, да (указать, |
| какие и сколько раз) -----------------------------------------------------, |
| соматические - нет, да (указать, какие) ----------------------------------, |
| хирургические - нет, да (указать, какие) ---------------------------------, |
| заболевания глаз - нет, да (указать, какие) ------------------------------, |
| заболевания ЛОР-органов (указать, какие) ---------------------------------, |
| др. заболевания (указать, какие) ------------------------------------------ |
| Травмы - нет, да (указать, какие) ----------------------------------------- |
| Была ли по поводу перечисленных заболеваний госпитализация - нет, да |
| (указать, по поводу какого заболевания) ----------------------------------- |
| Частота плановых диспансерных осмотров на 15 году жизни: |
| педиатром ----------, невропатологом -------------, окулистом ------------, |
| ЛОР-врачом ----------, стоматологом --------- и др. специалистами (указать, |
| какие) -------------------------------------------------------------------- |
| Проводилась ли на 15 году жизни первичная профилактика групп риска - нет, |
| да (указать характер профилактических мероприятий) ------------------------ |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Закаливание - нет, да (указать форму закаливания) ------------------------- |
| Наблюдается ли по форме 30 - нет, да (указать нозологическую форму |
| заболевания, частоту обострений и характер вторичной профилактики |
| обострений) --------------------------------------------------------------- |
| Снят с учета по форме 30 (указать дату) ---------- |
| Проведена ли: |
| третья вакцинация против дифтерии, столбняка: да (указать дату) ------, нет |
| (указать причину отвода) -------------------------------------------------; |
| ревакцинация против туберкулеза: да (указать дату) ----------, нет (указать |
| причину отвода) -------------------------------, третья ревакцинация против |
| полиомиелита: да (указать дату) ---------------------, нет (указать причину |
| отвода) ------------------------------------------------------------------- |
| Физическое развитие: вес ---------, рост --------- |
| Зубная формула ----------------------------------- |
| Вредные привычки: нет, да (указать, какие) -------------------------------- |
| Отклонения в психическом здоровье: нет, да (в виде чего) ------------------ |
| Половое развитие (формула стандартов полового развития - в промежутках |
| между буквами вписать цифру, обозначающую степень развития того или иного |
| признака): для девочек - Ma P Ax Me; для мальчиков - V P L Ax F. |
| Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная |
| (подчеркнуть). |
| Группа здоровья (указать) --------------- |
| Отношение к воинской обязанности (мальчики) ------------------------------- |
| |
| Результаты комплексного профилактического осмотра |
| в соответствии с рекомендациями (см. приложение) |
| |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение участкового врача |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение психолога |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение педагога (социального работника) |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| План профилактических (лечебных) мероприятий на 16 год жизни: |
| 1. ------------------------------------------------------------------------ |
| 2. ------------------------------------------------------------------------ |
| 3. ------------------------------------------------------------------------ |
| 4. ------------------------------------------------------------------------ |
| 5. ------------------------------------------------------------------------ |
| 6. ------------------------------------------------------------------------ |
| 7. ------------------------------------------------------------------------ |
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| |
| 16 ЛЕТ |
| |
| На 16 году жизни перенес: инфекционные заболевания - нет, да (указать, |
| какие и сколько раз) -----------------------------------------------------, |
| соматические - нет, да (указать, какие) ----------------------------------, |
| хирургические - нет, да (указать, какие) ---------------------------------, |
| заболевания глаз - нет, да (указать, какие) ------------------------------, |
| заболевания ЛОР-органов (указать, какие) ---------------------------------, |
| др. заболевания (указать, какие) ------------------------------------------ |
| Травмы - нет, да (указать, какие) ----------------------------------------- |
| Была ли по поводу перечисленных заболеваний госпитализация - нет, да |
| (указать, по поводу какого заболевания) ----------------------------------- |
| Частота плановых диспансерных осмотров на 16 году жизни: |
| педиатром ----------, невропатологом -------------, окулистом ------------, |
| ЛОР-врачом ----------, стоматологом --------- и др. специалистами (указать, |
| какие) -------------------------------------------------------------------- |
| Проводилась ли на 16 году жизни первичная профилактика групп риска - нет, |
| да (указать характер профилактических мероприятий) ------------------------ |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Закаливание - нет, да (указать форму закаливания) ------------------------- |
| Наблюдается ли по форме 30 - нет, да (указать нозологическую форму |
| заболевания, частоту обострений и характер вторичной профилактики |
| обострений) --------------------------------------------------------------- |
| Снят с учета по форме 30 (указать дату) ---------- |
| Против каких инфекционных заболеваний проведена вакцинация (ревакцинация) |
| (указать) ----------------------------------------------------------------- |
| Причина несвоевременной вакцинации (ревакцинации) ------------------------- |
| Физическое развитие: вес ---------, рост --------- |
| Зубная формула ----------------------------------- |
| Вредные привычки: нет, да (указать, какие) -------------------------------- |
| Отклонения в психическом здоровье: нет, есть (в виде чего) ---------------- |
| Половое развитие (формула стандартов полового развития - в промежутках |
| между буквами вписать цифру, обозначающую степень развития того или иного |
| признака): для девочек - Ma P Ax Me; для мальчиков - V P L Ax F. |
| Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная |
| (подчеркнуть). |
| Группа здоровья (указать) --------------- |
| Отношение к воинской обязанности (мальчики) ------------------------------- |
| |
| Результаты комплексного профилактического осмотра |
| в соответствии с рекомендациями (см. приложение) |
| |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение участкового врача |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение психолога |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение педагога (социального работника) |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| План профилактических (лечебных) мероприятий на 17 год жизни: |
| 1. ------------------------------------------------------------------------ |
| 2. ------------------------------------------------------------------------ |
| 3. ------------------------------------------------------------------------ |
| 4. ------------------------------------------------------------------------ |
| 5. ------------------------------------------------------------------------ |
| 6. ------------------------------------------------------------------------ |
| 7. ------------------------------------------------------------------------ |
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| |
| 17 ЛЕТ |
| |
| На 17 году жизни перенес: инфекционные заболевания - нет, да (указать, |
| какие и сколько раз) -----------------------------------------------------, |
| соматические - нет, да (указать, какие) ----------------------------------, |
| хирургические - нет, да (указать, какие) ---------------------------------, |
| заболевания глаз - нет, да (указать, какие) ------------------------------, |
| заболевания ЛОР-органов (указать, какие) ---------------------------------, |
| др. заболевания (указать, какие) ------------------------------------------ |
| Травмы - нет, да (указать, какие) ----------------------------------------- |
| Была ли по поводу перечисленных заболеваний госпитализация - нет, да |
| (указать, по поводу какого заболевания) ----------------------------------- |
| Частота плановых диспансерных осмотров на 17 году жизни: |
| педиатром ----------, невропатологом -------------, окулистом ------------, |
| ЛОР-врачом ----------, стоматологом --------- и др. специалистами (указать, |
| какие) -------------------------------------------------------------------- |
| Проводилась ли на 17 году жизни первичная профилактика групп риска - нет, |
| да (указать характер профилактических мероприятий) ------------------------ |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Закаливание - нет, да (указать форму закаливания) ------------------------- |
| Наблюдается ли по форме 30 - нет, да (указать нозологическую форму |
| заболевания, частоту обострений и характер вторичной профилактики |
| обострений) --------------------------------------------------------------- |
| Снят с учета по форме 30 (указать дату) ---------- |
| Против каких инфекционных заболеваний проведена вакцинация (ревакцинация) |
| (указать) ----------------------------------------------------------------- |
| Причина несвоевременной вакцинации (ревакцинации) ------------------------- |
| Физическое развитие: вес ---------, рост --------- |
| Зубная формула ----------------------------------- |
| Вредные привычки: нет, да (указать, в виде чего) -------------------------- |
| Отклонения в психическом здоровье: нет, есть (указать, в виде чего) ------- |
| Половое развитие (формула стандартов полового развития - в промежутках |
| между буквами вписать цифру, обозначающую степень развития того или иного |
| признака): для девочек - Ma P Ax Me; для мальчиков - V P L Ax F. |
| Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная |
| (подчеркнуть). |
| Группа здоровья (указать) --------------- |
| Отношение к воинской обязанности (мальчики) ------------------------------- |
| |
| Результаты комплексного профилактического осмотра |
| в соответствии с рекомендациями (см. приложение) |
| |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение участкового врача |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение психолога |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение педагога (социального работника) |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| |
| 18 ЛЕТ |
| |
| Ф.И.О. -------------------------------------------------------------------- |
| Год и месяц рождения ------------------------------------------------------ |
| Находился под наблюдением поликлиники N ----------------- с --------------- |
| Родился от ------------- беременности, протекающей: нормально, с патологией |
| (указать характер патологии) ---------------------------------------------, |
| от здоровых родителей - да, нет (указать заболевание родителей и ближайших |
| родственников) ------------------------------------------------------------ |
| Наследственность отягощена - нет, да (указать, по каким заболеваниям |
| отягощена и по какой линии) ----------------------------------------------- |
| Родился: доношенный, недоношенный, переношенный с внутриутробной |
| гипотрофией, гипоксией, родовой травмой, НМК (указать степень) -----------, |
| морфофункциональной незрелостью, гемолитической болезнью новорожденных |
| (подчеркнуть) и др. заболеваниями (указать) ------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Рос и развивался: без особенностей, с особенностями (указать, с какого |
| возраста появились эти особенности и характер проявлений, диагноз) -------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Состоит на учете по форме 30: нет, да (указать, с какого года и диагноз) -- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Снят с учета по форме 30: нет, да (указать, с какого возраста и с какого |
| года) --------------------------------------------------------------------- |
| За время наблюдения в поликлинике перенес заболевания: |
| соматические (указать, какие) --------------------------------------------, |
| инфекционные (указать, какие) --------------------------------------------, |
| заболевания опорно-двигательного аппарата (указать, какие и год) ---------- |
| --------------------------------------------------------------------------, |
| травмы, операции (указать, какие и год) ----------------------------------, |
| заболевания ЛОР-органов (указать, какие) ---------------------------------, |
| др. заболевания (указать, какие) ------------------------------------------ |
| Последнее заболевание (указать нозологическую форму и дату болезни) ----- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Национальный календарь профилактических прививок проведен: |
| полностью в соответствии с возрастом, не полностью (указать, какие прививки |
| не сделаны и причины отводов) --------------------------------------------- |
| Вредные привычки (указать, если известны) --------------------------------- |
| Отклонения в психическом развитии (указать, в виде чего и с какого |
| возраста) ----------------------------------------------------------------- |
| Половое развитие: соответствует возрасту, отстает (указать, на сколько) --- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| Физическое развитие: вес -----, рост -----, соответствует возрасту: да, нет |
| (причина отставания) ------------------------------------------------------ |
| Физкультурная группа: основная, подготовительная, специальная |
| (подчеркнуть). |
| Группа здоровья ------------------- |
| Отношение к воинской обязанности (мальчики) ------------------------------- |
| |
| Результаты комплексного профилактического осмотра |
| в соответствии с рекомендациями (см. приложение) |
| |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение участкового врача |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение психолога |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| |
| Заключение педагога (социального работника) |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
-------------------------------------------------------------------------------
ИНФОРМАЦИОННЫЙ СПРАВОЧНИК
1. Объем и сроки проведения профилактических осмотров детей от 0
|