Фрагмент документа "ОБ УНИФИЦИРОВАННЫХ ПРОГРАММАХ И НАГЛЯДНЫХ ПОСОБИЯХ ДЛЯ ШКОЛ ПО ОБУЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ".
ЗАНЯТИЕ 2
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ" 1.0
"ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА" 2.0
1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: мотивировать пациентов на проведение
самостоятельного контроля углеводного обмена.
2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
2.1. Научить пациентов:
2.1.1. Самостоятельно определять содержание сахара в крови и в
моче экспресс-методами с помощью глюкометра и визуально по
тест-полоскам.
2.1.2. Как нужно записывать результаты самоконтроля в дневник.
2.1.3. Как правильно на основе полученных результатов оценивать
адекватность инсулинотерапии.
2.2. Ознакомить пациентов с общими сведениями об осложнениях
сахарного диабета и мерами по предупреждению их возникновения.
3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
3.1. Что такое контроль углеводного обмена:
3.1.1. С какой целью проводиться мониторинг содержания сахара в
крови в течение дня.
3.1.2. Какие показатели гликемии считаются "нормальными"; к каким
показателям сахара крови нужно стремиться.
3.1.3. В какие часы следует контролировать содержание сахара в
крови, чтобы оценить адекватность режима инсулинотерапии и дозы
инсулина.
3.1.4. Значение определения сахара в моче; можно ли судить о
компенсации углеводного обмена по суточному содержанию сахара в моче.
3.1.5. Что такое "свежая" или "получасовая" порция мочи; для чего
определяют содержание сахара в получасовой порции мочи.
3.1.6. Что такое ацетон; когда нужно определять реакцию мочи на
ацетон; как часто нужно проводить определение содержания сахара в
крови, если появляется положительная реакция мочи на ацетон.
3.1.7. Что такое "гликированный" гемоглобин; какие его показатели
следует считать "хорошими" при сахарном диабете.
3.2. Ознакомление с "Дневником диабетика".
3.3. "Хороший" контроль обмена веществ - самая эффективная мера
по предупреждению диабетических осложнений.
3.4. Решение ситуационных задач по теме: "КОНТРОЛЬ ОБМЕНА
ВЕЩЕСТВ".
4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:
1. Методические карточки оранжевого цвета по теме "Контроль
обмена веществ" - 25 шт.
2. Доска, мел.
3. Наглядные пособия:
- "Содержание сахара в крови";
- "Измерение содержания сахара в крови".
4. Приборы-глюкометры и тест-полоски для контроля сахара в крови.
5. Ланцеты для взятия крови на анализ.
6. Часы с секундной стрелкой.
7. Дневник диабетика для регистрации анализов.
8. Тест-полоски для определения реакции мочи на содержание сахара
и наличия ацетона.
9. Ситуационные задачи по теме "Контроль обмена веществ" - 8 шт.
ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2.0:
1. Методические карточки желтого цвета по теме "Осложнения" - 15
шт.
2. Наглядные пособия:
- "Уход за ногами при сахарном диабете";
- "Контрольные обследования при сахарном диабете".
3. Камертон.
5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЙ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
- в какие часы нужно измерять содержание сахара в крови, чтобы
правильно оценить адекватность режима инсулинотерапии и дозы инсулина;
- когда необходимо определять реакцию мочи на ацетон;
- как часто нужно контролировать гликированный гемоглобин;
- причины возникновения осложнений при сахарном диабете;
- поддержание "хорошего" уровня содержания сахара в крови - самая
эффективная мера по предупреждению диабетических осложнений.
6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЙ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
- технически правильно осуществлять забор крови из пальца для
определения содержания сахара в крови;
- самостоятельно определить с помощью глюкометра и визуальным
методом содержание сахара в крови;
- самостоятельно определить с помощью тест-полосок содержание
сахара в моче;
- вести "Дневник диабетика";
- оценивать полученные результаты анализов в течение дня с точки
зрения адекватности режима инсулинотерапии и дозы инсулина;
- оценивать показатели гликированного гемоглобина;
- "ухаживать" за ногами.
ПОВТОРИТЬ материал занятия "ЧТО ТАКОЕ ДИАБЕТ?" по следующим
основным вопросам:
1) Какие показатели сахара крови считаются нормальными?
2) Какие показатели сахара крови можно считать "хорошими" у
диабетика?
3) Что произойдет с больным ИЗСД, если он не будет делать
инъекции инсулина?
4) Что такое ацетон и когда появляется ацетон в моче?
СПРОСИТЬ: почему содержание сахара в крови у диабетика должно
быть хорошо отрегулировано?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ИСПРАВИТЬ неправильные ответы.
ДОПОЛНИТЬ:
1. Хорошее состояние обмена веществ помогает избежать
возникновения диабетических осложнений.
2. При "плохом" состоянии обмена веществ у диабетика чаще
возникают и тяжелее протекают инфекционные заболевания.
ПОДЧЕРКНУТЬ: "хорошее" самочувствие - не всегда означает
"хороший" контроль диабета!
НАПИСАТЬ на доске:
"ПОКАЗАТЕЛИ СОДЕРЖАНИЯ САХАРА КРОВИ В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ У ДИАБЕТИКА"
80 - 140 мг/% (4,4 ммоль - 7,7 ммоль) - к этому нужно стремиться;
80 - 180 мг/% (4,4 ммоль - 9,9 ммоль) - это тот диапазон,
которого Вы можете достичь около 140 мг/% (7,7 ммоль) - отлично, если
Вам удалось достичь таких показателей.
ДОПОЛНИТЬ: показатели содержания сахара в крови, которых надо
избегать, - это 200 мг/% (11 ммоль) и выше. Если такие показатели
регистрируются чаще, чем нормальные, угроза возникновения
диабетических осложнений значительно возрастает.
СПРОСИТЬ: чувствуете ли Вы, какое имеете содержание сахара в
крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Содержание сахара в крови".
УКАЗАТЬ: Вы можете почувствовать изменение своего состояния
только тогда, когда содержание сахара в крови или слишком высоко или
слишком низко, т.е. в экстремальных случаях. Однако Вы не заметите
никаких изменений в своем самочувствии, если сахар в крови составляет
200 мг/% или 280 мг/%. Если Вы не "отреагируете" на повышение уровня
сахара у Вас в крови, то может развиться тяжелое неотложное состояние
"кетоацидоза"!
ПОДЧЕРКНУТЬ: помните, что поддержание нормального или близкого к
нормальному содержания сахара в крови - самая надежная мера по
предупреждению возникновения диабетических осложнений! Именно поэтому
так важно постоянно измерять уровень содержания сахара в крови!
СПРОСИТЬ: каким образом Вы измеряете содержание сахара крови при
помощи "визуальных" тест-полосок?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОЯСНИТЬ: на основе наглядного пособия "Измерение содержания
сахара в крови" следующие действия:
1. Подготовить необходимые материалы, в том числе подходящий
источник света.
2. Сделать укол ланцетом в боковую поверхность концевой фаланги 4
или 3 пальца.
3. Выдавить на тест-полоску большую каплю крови.
4. Сразу посмотреть на часы и отметить это время.
5. Через 60 секунд каплю крови на тест-полоске хорошо промокнуть.
6. Еще через 60 секунд сравнить цвет тест-полоски с цветовой
шкалой (сравнивать между двумя близлежащими оттенками).
СПРОСИТЬ: в какие часы нужно измерять сахар в крови в течение
дня?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
НАПИСАТЬ на доске:
- утром натощак;
- днем перед обедом;
- вечером перед ужином;
- на ночь перед сном.
ОБСУДИТЬ:
1. Что Вы таким образом оцениваете?
2. Насколько важны эти измерения?
ПОДЧЕРКНУТЬ: существует правило: "СНАЧАЛА НУЖНО ПРОВЕРИТЬ САХАР
КРОВИ, ЗАТЕМ СДЕЛАТЬ ИНЪЕКЦИЮ ИНСУЛИНА, А ПОТОМ ПОЕСТЬ". Всегда, когда
Вы решаете задачу: сколько нужно ввести инсулина короткого типа
действия - Вы должны знать содержание сахара в крови!
ДОПОЛНИТЬ: если Вы регистрируете нормальные показатели содержания
сахара крови - значит доза инсулина, введенного ранее, была
"достаточна" для усвоения сахара клетками.
СПРОСИТЬ: чем Вы делаете укол пальца, чтобы получить каплю крови?
ОБСУДИТЬ различные виды ланцетов для укола пальца.
СПРОСИТЬ: куда Вы делаете укол, чтобы получить каплю крови для
анализа?
ПОДЧЕРКНУТЬ: не в кончик пальца, а в боковую поверхность 3 или 4
пальца. Можно сделать укол в кончик уха. Ни в коем случае не делать
укол в пальцы стоп!
СПРОСИТЬ: требуется ли предварительная дезинфекция?
ОТВЕТИТЬ: не требуется. Но нужно предварительно вымыть руки.
СПРОСИТЬ: сколько раз можно использовать один и тот же ланцет?
ОТВЕТИТЬ: 1 раз.
СПРОСИТЬ: Вы уже знакомы с тест-полосками для контроля сахара
крови?
ОБСУДИТЬ, что обозначено на флаконе с тест-полосками?
- цветовая шкала;
- срок годности;
- номер программы тест-контроля.
ОБСУДИТЬ наглядный материал (различные тест-полоски).
ПОДЧЕРКНУТЬ: в большинстве случаев измерения сахара крови
осуществляются 3 - 4 раза в день перед приемом пищи и перед сном.
Важно, чтобы Вы заносили свои показатели в специальный дневник. Это
поможет Вам правильно "ориентироваться" в различных ситуациях.
РАЗДАТЬ И ОБСУДИТЬ "Дневник диабетика".
СПРОСИТЬ: какие преимущества дает регулярное измерение сахара
крови и занесение их в дневник?
ОТВЕТИТЬ:
1. Помочь самому себе.
2. Помочь лечащему врачу.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ с помощью одного из пациентов, как измеряется
содержание сахара в крови.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: все пациенты самостоятельно измеряют сахар
крови.
ЗАНЕСЕНИЕ полученных результатов контроля в дневники.
ПОДЧЕРКНУТЬ: с настоящего времени Вы все время будете параллельно
с измерением содержания сахара в крови с помощью глюкометра, которое
будет проводить преподаватель, самостоятельно контролировать уровень
сахара крови по изменению цвета тест-полосок (на "глаз"). Мы будем
сравнивать полученные данные и обсуждать. Небольшие различия не
представляют особой важности. Самое главное, чтобы содержание сахара в
крови у Вас всегда было в нормальных границах!
ОБСУДИТЬ приборы-глюкометры для измерения сахара в крови. Если Вы
научились визуально "считывать" показатели сахара крови и у Вас нет
расхождений с результатами анализа на приборе, то Ваша диагностика
достаточно точна. Глюкометры по сравнению с визуальным анализом,
конечно, дают большую точность измерения. Но при этом, нельзя
исключить и технических помех. Вам необходимо надежно полагаться на
собственные измерения!
СПРОСИТЬ: какие другие методы самостоятельного контроля Вы
знаете?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ОБСУДИТЬ различные анализы по определению содержания сахара в
моче.
СПРОСИТЬ: с какой целью Вы исследуете содержание сахара в
"накопившейся" моче за целый день? Насколько информативно измерение
содержания сахара в суточной моче?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: данный анализ показывает "суточную потерю" сахара
организмом. Но измерение содержания сахара в моче, собранной за целый
день, не дает Вам точных данных о том промежутке времени, когда
происходило выделение сахара в мочу из-за дефицита инсулина в
организме, т.е. Вы не сможете оценить, в какое время дня Вам "не
хватало" инсулина для поддержания нормального содержания сахара в
крови.
СООБЩИТЬ: более информативно измерение содержания сахара в моче,
собранной за несколько часов, например: с утра до обеда, с обеда до
ужина. Результаты этого исследования дают возможность оценить
"достаточность" дозы "пищевого" инсулина для усвоения клетками
углеводов, полученных в завтрак, в обед или в ужин.
ДОПОЛНИТЬ: "потеря" сахара с мочой в ночные часы (т.е.
исследование содержания сахара в ранней утренней порции мочи) укажет
Вам "правильность" дозировки "вечернего" инсулина длительного
действия.
СПРОСИТЬ: какую порцию мочи нужно исследовать на содержание
сахара, чтобы получить представление об уровне сахара в крови в
определенный момент времени?
УКАЗАТЬ "свежую" (получасовую) порцию мочи!
СПРОСИТЬ: что означает термин "свежая" моча?
ОБЪЯСНИТЬ: это порция мочи, "поступившая" в мочевой пузырь за
небольшой промежуток времени за 15 - 30 минут. Для данного
исследования нужно:
1. "Освободить" мочевой пузырь.
2. Через 15` - 30` еще раз собрать мочу и исследовать ее на
содержание сахара (можно выпить 1 стакан воды).
СООБЩИТЬ, как правильно оценивать результаты исследования
"свежей" порции мочи:
- если в "свежей" порции мочи сахар не определяется, то уровень
его в крови не превышает "почечного" порога, т.е. 10-ти ммоль/л.
СПРОСИТЬ: итак, когда Вы ожидаете, что в моче появится сахар?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ, когда превышен "почечный" порог для сахара!
УКАЗАТЬ: у большинства диабетиков "почечным" порогом для
проникновения сахара в мочу является содержание сахара в крови 9 - 10
ммоль/л.
ПОДЧЕРКНУТЬ, что только при "нормальном" почечном пороге можно
использовать этот анализ для "непрямого" контроля уровня сахара в
крови!
УКАЗАТЬ: Вы можете провести определение своего "почечного"
порога. Для этого требуется неоднократно исследовать уровень сахара в
крови через 1 - 1,5 часа после приема пищи (т.е. в часы максимального
подъема содержания сахара в крови) и одновременно провести определение
содержания сахара в "свежей" порции мочи. При сопоставлении полученных
результатов Вы сделаете вывод, "когда" (при каком уровне сахара в
крови) появляется у Вас сахар в моче.
ОБСУДИТЬ тест-полоски для определения реакции мочи на содержание
в ней сахара.
УКАЗАТЬ: должны быть указаны:
- дата изготовления;
- время экспозиции;
- цветовая шкала.
РАЗДАТЬ всем пациентам упаковку тест-полосок для измерения сахара
в моче.
ОБСУДИТЬ, как оценивать изменение цвета тест-полоски в
соответствии с контрольным цветным эталоном.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ изменение цвета тест-полоски в соответствии с
наличием в жидкости сахара. Для этого:
- опустить тест-полоску в стакан воды с растворенным в ней
кусочком сахара;
- встряхнуть полоску;
- выждать 2 минуты;
- проверить изменение цвета по цветовой шкале.
ПОПРОСИТЬ с помощью тест-полоски измерить содержание сахара в
сладком растворе воды кого-либо из пациентов.
ПРОВЕРИТЬ, правильно ли пациент оценивает результат.
УКАЗАТЬ: в случае отсутствия сахара в моче или содержания его до
0,5% проверяют изменение цвета полоски по верхней части цветовой
шкалы. От 1% до 5% - проверяют результат по нижней части цветовой
шкалы.
СПРОСИТЬ: когда Вы должны обязательно контролировать мочу на
наличие ацетона?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ: если показатели содержания сахара в крови превышают
240 мг/% (12,9 ммоль) при неоднократном исследовании. Особенно важен
данный анализ, если появляются клинические признаки повышения
содержания сахара в крови: жажда, полиурия, учащенное мочеиспускание и
т.п.
СПРОСИТЬ: как Вы контролируете мочу на ацетон?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ОБЪЯСНИТЬ:
1. Тест-полоску подставить под струю мочи.
2. Встряхнуть.
3. Через 1 минуту сравнить изменение цвета шкалы на полоске с
контрольным эталоном.
ДОПОЛНИТЬ: "отрицательной" реакцией называется - отсутствие
изменения цвета. "Положительной" называется реакция, когда происходит
изменение цвета полоски. (В ходе объяснения проводится контроль мочи
любого из пациентов.)
СПРОСИТЬ, что означают показатели гликированного гемоглобина
(HbAl и HbAlc)?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: уровни гликозилированного гемоглобина Al и Alc являются
показателями долговременного контроля сахара крови (за последние 2 - 3
месяца).
ПОДЧЕРКНУТЬ: необходимо спросить врача о верхней границе нормы
применяющейся в Вашей лаборатории методике исследования, т.к. имеются
различные нормативные диапазоны для этих показателей.
СООБЩИТЬ: у Вас на протяжении последних 8 - 12 недель был
"хороший" контроль диабета, если HbAl составляет от 8% до 9% или HbAlc
- от 6% до 7%.
ПОДЧЕРКНУТЬ: Вы должны обратить внимание на то, чтобы уровень
гликированного гемоглобина Al измерялся каждые 8 - 12 недель.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить ситуационные задачи по теме занятия.
ОБСУДИТЬ ответы пациентов.
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ"
ЗАДАЧА N 1
Выберите признаки хорошего состояния углеводного обмена для
пациента, страдающего сахарным диабетом.
ОТВЕТЫ:
1. Хорошее самочувствие.
2. Содержание сахара в крови после приема пищи = 8,8 ммоль.
3. Отсутствие сахара в моче.
4. Гликозилированный гемоглобин = 6,7%.
5. Содержание сахара в крови после приема пищи = 12,6 ммоль.
6. Гликозилированный гемоглобин = 10,6%.
7. Если диабетом заболел в детском возрасте, то темпы физического
развития соответствуют нормативным показателям.
8. Отсутствие осложнений.
ЗАДАЧА N 2
Как часто больной сахарным диабетом должен определять содержание
сахара в крови в состоянии компенсации?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1. Натощак 1 раз в месяц.
2. Ежедневно 3 - 4 раза в день.
3. Не меньше 5 раз в неделю в разные часы: натощак, перед обедом,
перед ужином, перед сном, в ночные часы.
ЗАДАЧА N 3
Как часто больной сахарным диабетом должен определять содержание
сахара в крови в состоянии декомпенсации?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1. Натощак 1 раз в месяц.
2. Ежедневно 4 - 6 раз в день.
3. Не меньше 5 раз в неделю в разные часы: натощак, перед обедом,
перед ужином, перед сном, в ночные часы.
4. При выявлении положительной реакции мочи на ацетон - каждые 2
- 3 часа.
ЗАДАЧА N 4
Содержание сахара в крови можно считать нормальным при
показателях содержания сахара в крови перед приемом пищи.
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1. 12 ммоль.
2. 10 ммоль.
3. 9 ммоль.
4. 8 ммоль.
ЗАДАЧА N 5
Для оценки адекватности дозы инсулина наиболее целесообразным
является исследование мочи на содержание сахара (выбрать правильные
ответы):
1. В суточном объеме мочи.
2. В отдельных (3 - 5-часовых) порциях мочи.
3. В "свежих" (получасовых) порциях мочи.
ЗАДАЧА N 6
Для "непрямой" оценки уровня сахара в крови наиболее
целесообразным является исследование мочи на содержание сахара
(выбрать правильные ответы):
1. В суточном объеме мочи.
2. В отдельных (3 - 5-часовых) порциях мочи.
3. В "свежих" (получасовых) порциях мочи.
ЗАДАЧА N 7
Пациент 1 и пациент 2 больны сахарным диабетом. При контроле
содержания сахара в крови в течение дня были получены следующие
показатели:
----------------------------------------------------------------------
| | у 1 пациента | у 2 пациента |
|-----------------------|------------------------|-------------------|
|натощак | 10,2 ммоль/л | 7,3 ммоль/л |
|-----------------------|------------------------|-------------------|
|перед обедом | 9,4 -"- | 8,5 -"- |
|-----------------------|------------------------|-------------------|
|перед ужином | 11,6 -"- | 9,0 -"- |
|-----------------------|------------------------|-------------------|
|в 21 час | 6,0 -"- | 8,7 -"- |
|-----------------------|------------------------|-------------------|
|в 24 часа | 12,0 -"- | 6,7 -"- |
|-----------------------|------------------------|-------------------|
|в 4 часа | 6,0 -"- | 8,7 -"- |
----------------------------------------------------------------------
ВОПРОС: у кого из пациентов контроль обмена веществ лучше?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1) у 1 пациента;
2) у 2 пациента.
ЗАДАЧА N 8
Пациент 1 болен сахарным диабетом в течение 1 года. В суточной
моче сахар и ацетон не определяются. Сахар крови натощак = 6,6
ммоль/л, в течение дня - до 7,8 ммоль/л.
Пациент 2 болен сахарным диабетом 3 года. Самочувствие хорошее.
При контроле - сахар крови натощак = 9,8 ммоль/л, в течение дня - до
15,4 ммоль/л. Сахар в моче = 4%, реакция мочи на ацетон отрицательная.
Пациент 3. Сахарным диабетом страдает 3 месяца. Часто в течение
дня беспокоит чувство голода, слабость, отмечает чувство "внутренней
дрожи". При контроле содержания сахара в крови в часы "плохого"
самочувствия выявлены следующие показатели: 4,4 ммоль/л - 3,2 ммоль/л.
ВОПРОС:
1) Оцените, у кого из пациентов состояние сахарного диабета можно
считать "хорошим"?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) у 1 пациента;
б) у 2 пациента;
в) у 3 пациента.
ВОПРОС:
2) Почему у 3 пациента возникает чувство голода в течение дня?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) чувство голода возможно связано с гипогликемией;
б) чувство голода возможно связано с гипергликемией.
---------------------------------------------------------------------------
| ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕМЕ: "КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ" |
| |
| ЗАДАЧА N 1. 1, 2, 3, 4, 7, 8 |
| ЗАДАЧА N 2. 2 |
| ЗАДАЧА N 3. 2, 4 |
| ЗАДАЧА N 4. 4 |
| ЗАДАЧА N 5. 2 |
| ЗАДАЧА N 6. 3 |
| ЗАДАЧА N 7. 2 |
| ЗАДАЧА N 8. 1) "а", 2) "а" |
---------------------------------------------------------------------------
|
Фрагмент документа "ОБ УНИФИЦИРОВАННЫХ ПРОГРАММАХ И НАГЛЯДНЫХ ПОСОБИЯХ ДЛЯ ШКОЛ ПО ОБУЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ".