Фрагмент документа "О ПРОВЕДЕНИИ В 2008 ГОДУ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАХОДЯЩИМИСЯ В ВЕДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА, ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН".
КАРТА
учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина
федеральным учреждением здравоохранения, находящимся
в ведении ФМБА России
(медицинская карта амбулаторного больного)
-------------------------------------------------------------------------------
| 1. Фамилия, имя, отчество ---------------------------------------- |
| 2. Пол: М - 1; Ж - 2 |
| ------------------------------------------------- |
| 3. Номер страхового | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| полиса ------------------------------------------------- |
| ----------------------------------------- |
| 4. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------- |
| 5. Дата рождения (число, месяц, год) ---------------------------------- |
| 6. Адрес места жительства: ------------------------ город - 1, село - 2 |
| ------------ ул. -------- дом ---- корп. --- кв. ----, телефон ------------ |
| 7. Место работы ------------------------------------------------------- |
| телефон служебный --------------------------------------------------------- |
| 8. Организация бюджетная: "да" ---- 1, "нет" ------ 2 (нужное отметить) |
| 9. Профессия, должность ----------------------------------------------- |
| 10. Прикреплен в данном ФУЗ ФМБА России для: постоянного динамического |
| наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического |
| медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4. |
| 11. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного |
| динамического наблюдения (наименование, юридический адрес) ---------------- |
| 12. Осмотры врачей-специалистов |
-------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Специальность | N | Код | Дата | Заболевания (код по МКБ-10) | Результат ДД | Ф.И.О. |
| врача |строки|врача|осмотра|-----------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------|(подпись|
| | | | | ранее | выявленное | в том |практически| риск | нуждается в дополнительном лечении, обследовании | врача) |
| | | | | известное | во время | числе | здоров (I | развития |----------------------------------------------------------------------| |
| | | | |хроническое|дополнительной | на | группа |заболеваний|амбулаторном| в том числе |стационарном| в оказании |санаторно-| |
| | | | | |диспансеризации|поздней| здоровья) |(II группа |(III группа | по | (IV группа |высокотехнологичной|курортном | |
| | | | | | (ДД) |стадии | | здоровья) | здоровья) |заболеваниям,| здоровья) |медицинской помощи | | |
| | | | | | | | | | | выявленным | | (ВМП) (V группа | | |
| | | | | | | | | | | при ДД | | здоровья) | | |
|---------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-------------|------------|-------------------|----------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|---------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-------------|------------|-------------------|----------|--------|
| Терапевт |01 | | | | | | | | | | | | | |
|---------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-------------|------------|-------------------|----------|--------|
| Акушер- |02 | | | | | | | | | | | | | |
| гинеколог | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-------------|------------|-------------------|----------|--------|
| Невролог |03 | | | | | | | | | | | | | |
|---------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-------------|------------|-------------------|----------|--------|
| Уролог |04 | | | | | | | | | | | | | |
|---------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-------------|------------|-------------------|----------|--------|
| Хирург |05 | | | | | | | | | | | | | |
|---------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-------------|------------|-------------------|----------|--------|
| Офтальмолог |06 | | | | | | | | | | | | | |
|---------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-------------|------------|-------------------|----------|--------|
| Эндокринолог |07 | | | | | | | | | | | | | |
|---------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-------------|------------|-------------------|----------|--------|
| Дополнительные|08 | | | | | | | | | | | | | |
| консультации | | | | | | | | | | | | | | |
| специалистов: | | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Лабораторные и функциональные исследования <*>
----------------------------------------------------------------------------
| Перечень исследований | N | Дата | Дата получения |
| |строки|исследования| результата |
|-----------------------------------|------|------------|------------------|
| Клинический анализ крови | 01 | | |
|-----------------------------------|------|------------|------------------|
| Клинический анализ мочи | 02 | | |
|-----------------------------------|------|------------|------------------|
| Холестерин крови | 03 | | |
|-----------------------------------|------|------------|------------------|
| Сахар крови | 04 | | |
|-----------------------------------|------|------------|------------------|
| Холестерин липопротеидов низкой | 05 | | |
| плотности сыворотки крови | | | |
|-----------------------------------|------|------------|------------------|
| Триглицериды сыворотки крови | 06 | | |
|-----------------------------------|------|------------|------------------|
| Онкомаркер CA-125 (женщинам) | 07 | | |
|-----------------------------------|------|------------|------------------|
| Онкомаркер PSA (мужчинам) | 08 | | |
|-----------------------------------|------|------------|------------------|
| Электрокардиография | 09 | | |
|-----------------------------------|------|------------|------------------|
| Флюорография | 10 | | |
|-----------------------------------|------|------------|------------------|
| Маммография | 11 | | |
|-----------------------------------|------|------------|------------------|
| Дополнительные исследования | 12 | | |
----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение
здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина.
14. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических
мероприятий
----------------------------------------------------------------------
15. Взят под диспансерное наблюдение ----------, диагноз (МКБ-10) ----
(дата)
16. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД: --------
17. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине:
выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3, в том числе в течение 6
месяцев после ДД - 4.
18. Причина смерти (диагноз по МКБ-10) --------------------------------
Дата завершения ДД ----------------
Врач-терапевт участковый ----------- -----------------------
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 25 декабря 2008 года
N 772н
|
Фрагмент документа "О ПРОВЕДЕНИИ В 2008 ГОДУ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАХОДЯЩИМИСЯ В ВЕДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА, ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН".