Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ В 2009 ГОДУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН".
КАРТА
УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
медицинская карта амбулаторного больного N
1. Фамилия, имя, отчество ---------------------------------------------
2. Пол: М - 1; Ж - 2;
-------------------------------------------------
3. Номер страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
полиса ОМС -------------------------------------------------
4. Дата рождения (число, месяц, год) ------------------
5. Адрес места жительства: ----------------------- город - 1, село - 2
------------- ул. ------- дом ----- корп. ---- кв. ----; телефон -----
6. Место работы ------------------------------------------------------
телефон служебный -----------------------------------
7. Организация бюджетная: "да" --- 1, "нет" --- 2 (нужное отметить).
8. Профессия, должность ----------------------------------------------
9. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного
динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2;
периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского
осмотра - 4 (нужное отметить).
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для
постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
11. Осмотры врачей-специалистов
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Специальность | N | Код | Дата | Заболевания (код по МКБ-10) | Результат ДД | Ф.И.О. |
| врача |строки|врача|осмотра|------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------|(подпись|
| | | | | ранее |выявленное во | в том |практически| риск | нуждается в дополнительном лечении, обследовании | врача) |
| | | | | известное |время | числе |здоров (I | развития |----------------------------------------------------------------------------| |
| | | | | хроническое|дополнительной | на |группа |заболеваний|амбулаторном|в том числе по|стационарном (IV| в оказании |санаторно -| |
| | | | | |диспансеризации|поздней|здоровья) |(II группа |(III группа |заболеваниям, |группа здоровья)|высокотехнологичной|курортном | |
| | | | | |(ДД) | стадии| | здоровья) |здоровья) |выявленным при| |медицинской помощи | | |
| | | | | | | | | | |ДД | | (V группа | | |
| | | | | | | | | | | | | здоровья) | | |
|--------------|------|-----|-------|------------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|--------------|----------------|-------------------|-----------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|--------------|------|-----|-------|------------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|--------------|----------------|-------------------|-----------|--------|
|Терапевт | 01 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|------------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|--------------|----------------|-------------------|-----------|--------|
|Акушер- | 02 | | | | | | | | | | | | | |
|гинеколог | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|------------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|--------------|----------------|-------------------|-----------|--------|
|Невролог | 03 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|------------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|--------------|----------------|-------------------|-----------|--------|
|Хирург | 04 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|------------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|--------------|----------------|-------------------|-----------|--------|
|Офтальмолог | 05 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|------------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|--------------|----------------|-------------------|-----------|--------|
|Дополнительные| 06 | | | | | | | | | | | | | |
|консультации | | | | | | | | | | | | | | |
|врачей- | | | | | | | | | | | | | | |
|специалистов | | | | | | | | | | | | | | |
|(вписать): | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|------------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|--------------|----------------|-------------------|-----------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Лабораторные и функциональные исследования <*>
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Перечень исследований |N | Дата | Дата | 13. Рекомендации по индивидуальной программе |
| |строки| исследования |получения | профилактических мероприятий |
| | | |результата| ---------------------------------------------- |
|-------------------------------|------|--------------|----------| ---------------------------------------------- |
| Клинический анализ крови | 01 | | | ---------------------------------------------- |
|-------------------------------|------|--------------|----------| 14. Взят под диспансерное наблюдение --------, |
| Биохимический анализ крови: | 02 | | | (дата) |
|-------------------------------|------|--------------|----------| диагноз (МКБ-10) ----------------------------- |
| общий белок | 03 | | | 15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 |
|-------------------------------|------|--------------|----------| месяцев после ДД: ---------------------------- |
| холестерин крови | 04 | | | 16. Снят с диспансерного наблюдения в течение |
|-------------------------------|------|--------------|----------| года по причине (нужное отметить): |
| липопротеиды низкой | 05 | | | выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3, |
| плотности сыворотки крови | | | | в том числе в течение 6 месяцев после ДД - 4. |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| триглицериды сыворотки крови| 06 | | | Дата завершения ДД ------------------ |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| креатинин крови | 07 | | | Врач-терапевт участковый (врач общей практики |
|-------------------------------|------|--------------|----------| (семейный врач), врач-терапевт) |
| мочевая кислота крови | 08 | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| --------------------- -------------- |
| билирубин крови | 09 | | | (Фамилия, И.О.) (подпись) |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| амилаза крови | 10 | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| сахар крови | 11 | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| Клинический анализ мочи | 12 | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| Онкомаркер CA-125 (женщинам) | 13 | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| Онкомаркер PSA (мужчинам) | 14 | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| Электрокардиография | 15 | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| Флюорография | 16 | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| Маммография | 17 | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| Цитологическое исследование | 18 | | | |
| мазка из цервикального канала | | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| Дополнительные исследования | 19 | | | |
| | | | | |
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Копии результатов исследований прилагаются для передачи в
учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за
гражданином.
Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 года
N 67н
--------------------------------------------------------------
|СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН|
| за ------- полугодие 20-- г., 20-- г. |
--------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | ------------------- |
| |представления| |Форма N 12-Д-1-09| |
|------------------------------------|-------------| ------------------- |
|учреждения здравоохранения, |полугодовые -| |
|осуществляющие дополнительную |10 июля | Утверждена Приказом |
|диспансеризацию: |годовые - 15 | Минздравсоцразвития |
| - органу исполнительной власти |января | России |
| субъекта Российской Федерации в | | от N |
| сфере здравоохранения; | | |
| | | ------------------- |
|орган исполнительной власти субъекта|полугодовые -| | Полугодовая | |
|Российской Федерации в сфере |20 июля | | Годовая | |
|здравоохранения: |годовые - 25 | ------------------- |
| - Минздравсоцразвития России |января | |
-----------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающейся организации |
|-------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес |
|-------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |-----------------------------------------------------------------|
|по ОКУД|отчитывающейся| вид |территории| министерства | |
| |организации по|деятельности| по ОКАТО | (ведомства), | |
| | ОКПО | по ОКВЭД | |органа управления| |
| | | | | по ОКОГУ | |
|-------|--------------|------------|----------|-----------------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-------|--------------|------------|----------|-----------------|--------|
| | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование |N | Число лиц | Распределение прошедших дополнительную | Из числа | Направлено граждан |
| |строки| | диспансеризацию граждан по группам состояния | прошедших ДД | |
| | | | здоровья | (графа 4) | |
| | |-------------------------|-----------------------------------------------------------------------------| нуждалось в |---------------------------------|
| | |подлежащих |прошедших|I группа - |II группа |III группа - | IV группа - | V группа - | санаторно - | на | в орган |
| | |дополнительной |ДД |практически|- риск |нуждаются в | нуждаются в | нуждаются в | курортном | госпитализацию| исполнительной |
| | |диспансеризации| |здоровые |развития |дополнительном | дополнительном| высокотехнологичной| лечении | в стационар | власти субъекта |
| | |(ДД) | | |заболеваний|обследовании, | обследовании, | медицинской | | | Российской |
| | | | | | |лечении в | лечении в | помощи (ВМП), | | | Федерации в |
| | | | | | |амбулаторно- | стационаре, | всего | | | сфере |
| | | | | | |поликлинических | всего | | | | здравоохранения |
| | | | | | |условиях | | | | | для решения |
| | | | | | |----------------| | | | | вопроса об |
| | | | | | |всего|в т.ч. | | | | | оказании ВМП |
| | | | | | | |выявленные| | | | | |
| | | | | | | |при ДД | | | | | |
|---------------|------|---------------|---------|-----------|-----------|-----|----------|---------------|--------------------|---------------|---------------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---------------|------|---------------|---------|-----------|-----------|-----|----------|---------------|--------------------|---------------|---------------|-----------------|
| ВСЕГО |0.0 | | | | | | | | | | | |
| работающих <*>| | | | | | | | | | | | |
|---------------|------|---------------|---------|-----------|-----------|-----|----------|---------------|--------------------|---------------|---------------|-----------------|
| в том числе |1.0 | | | | | | | | | | | |
| в бюджетных | | | | | | | | | | | | |
| организациях | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
"--" -------------------- ---- г.
-----------------------------
(фамилия, номер
телефона исполнителя)
Руководитель --------- ---------------------
(подпись) (расшифровка подписи)
--------------------------------
<*> При заполнении формы по углубленным медицинским осмотрам
заполняется только строка 0.0.
Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 года
N 67н
---------------------------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ |
| РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН |
| за ------- полугодие 20-- г., 20-- г. |
---------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | ------------------- |
| |представления| |Форма N 12-Д-2-09| |
|------------------------------------|-------------| ------------------- |
|учреждения здравоохранения, |полугодовые -| Утверждена Приказом |
|осуществляющие дополнительную |10 июля | Минздравсоцразвития |
|диспансеризацию: |годовые - 15 | России |
| - органу исполнительной власти |января | от N |
| субъекта Российской Федерации в | | ------------------- |
| сфере здравоохранения; | | | Полугодовая | |
|орган исполнительной власти субъекта|полугодовые -| | Годовая | |
|Российской Федерации в сфере |20 июля | ------------------- |
|здравоохранения: |годовые - 25 | |
| - Минздравсоцразвития России |января | |
-----------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающейся организации ---------------------------------|
|-------------------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес ----------------------------------------------------------|
|-------------------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |-----------------------------------------------------------------|
|по ОКУД|отчитывающейся| вид |территории| министерства | |
| |организации по|деятельности| по ОКАТО | (ведомства), | |
| | ОКПО | по ОКВЭД | |органа управления| |
| | | | | по ОКОГУ | |
|-------|--------------|------------|----------|-----------------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-------|--------------|------------|----------|-----------------|--------|
| | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Результаты дополнительной диспансеризации
(2000)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование заболевания |N | Код по | Заболевания | Госпитализировано | Из числа | Выявлено |
| (по классам и отдельным |строки| МКБ-10 | | больных (из числа | граждан, | заболеваний в |
| нозологиям) | | | | выявленных - графа 5) | прошедших | течение 6 |
| | | |---------------------------------------|---------------------------------| дополнительную | месяцев после |
| | | |ранее известное|выявленное во |в том |в стационар |в специализированное| диспансеризацию,| прохождения |
| | | |хроническое |время |числе |(в том числе|медицинское | взято под | дополнительной |
| | | | |дополнительной |на |субъекта |учреждение | диспансерное | диспансеризации|
| | | | |диспансеризации|поздней|Российской |(для оказания | наблюдение | |
| | | | | |стадии |Федерации) |высокотехнологичной | | |
| | | | | |(из | |медицинской | | |
| | | | | |графы | |помощи) | | |
| | | | | |5) | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Всего | 1.0 |A00 - T98| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Некоторые инфекционные и | | | | | | | | | |
| паразитарные болезни - | | | | | | | | | |
| всего | 2.0 |A00 - B99| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| в том числе туберкулез | 2.1 |A15 - A19| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Новообразования | 3.0 | | | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| в том числе | | | | | | | | | |
| злокачественные | 3.1 |C00 - C97| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни крови и | | | | | | | | | |
| кроветворных органов, | | | | | | | | | |
| отдельные нарушения, | | | | | | | | | |
| вовлекающие иммунный | | | | | | | | | |
| механизм | 4.0 |D50 - D89| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни эндокринной | | | | | | | | | |
| системы, расстройства | | | | | | | | | |
| питания и нарушения обмена | | | | | | | | | |
| веществ - всего | 5.0 |E00 - E90| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| в том числе | | | | | | | | | |
| сахарный диабет | 5.1 |E10 - E14| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Психические расстройства и | | | | | | | | | |
| расстройства поведения | 6.0 |F00 - F99| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни нервной системы | 7.0 |G00 - G99| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни глаза и его | | | | | | | | | |
| придаточного аппарата - | | | | | | | | | |
| всего | 8.0 |H00 - H59| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| в том числе: | | | | | | | | | |
| катаракта | 8.1 |H25 - H26| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| глаукома | 8.2 | H40 | | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| миопия | 8.3 | H52,1 | | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни уха и сосцевидного | | | | | | | | | |
| отростка - всего | 9 |H60 - H95| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| в том числе | | | | | | | | | |
| кондуктивная и | | | | | | | | | |
| нейросенсорная потеря | | | | | | | | | |
| слуха | 9.1 | H90 | | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни системы | | | | | | | | | |
| кровообращения - всего | 10 |I00 - I99| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| из них: | | | | | | | | | |
| болезни, | | | | | | | | | |
| характеризующиеся | | | | | | | | | |
| повышенным кровяным | | | | | | | | | |
| давлением |10.1 |I10 - I13| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| ишемическая болезнь | | | | | | | | | |
| сердца |10.2 |I20 - I25| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| ишемическая болезнь мозга|10.3 | I67.8 | | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни органов дыхания |11.0 |J00 - J99| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни органов пищеварения|12.0 |K00 - K93| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни кожи и подкожной | | | | | | | | | |
| клетчатки |13.0 |L00 - L99| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни костно-мышечной | | | | | | | | | |
| системы и соединительной | | | | | | | | | |
| ткани |14.0 |M00 - M99| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни мочеполовой системы|15.0 |N00 - N99| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Симптомы, признаки и | | | | | | | | | |
| отклонения от нормы, | | | | | | | | | |
| выявленные при клинических | | | | | | | | | |
| и лабораторных | | | | | | | | | |
| исследованиях |19.0 |R00 - R99| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Травмы, отравления и | | | | | | | | | |
| некоторые др. последствия | | | | | | | | | |
| воздействия внешних причин |20.0 |S00 - T98| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Прочие |21.0 | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
"--" -------------------- ---- г.
-----------------------------
(фамилия, номер
телефона исполнителя)
Руководитель --------- ---------------------
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 5
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 года
N 67н
Медицинская документация
Учетная форма N 025/у-ПЗ
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 24 февраля 2009 года N 67н
Обложка
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
|
Фрагмент документа "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ В 2009 ГОДУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН".