О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ В 2009 ГОДУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН. Приказ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 24.02.09 67Н

ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ

Фамилия --------------------------------------------------------------
Имя ------------------------------------------------------------------
Отчество -------------------------------------------------------------

1. Ф.И.О. ------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения: ----------- ----------- ---------
                                        число       месяц         год
4. Адрес: ------------------------------------------------------------
ул. ------------------------------- дом ----- корп. --------- кв. ----
5. Страховой полис: серия --------------------- N --------------------
   наименование страховой медицинской организации
   -------------------------------------------------------------------
6. Наблюдается поликлиникой ------------------------------------------
7. Телефоны в поликлинике --------------------------------------------
8. Медицинская карта амбулаторного больного N ------------------------
9. Ф.И.О. участкового врача терапевта (врача общей практики (семейного
врача)) --------------------------------------------------------------